Каждый год Всероссийский центр изучения общественного мнения (ВЦИОМ) проводит опрос-исследование «Индекс женского здоровья»1. В этом году наши молодые соотечественницы называли слагаемые женского счастья.
Оказалось, 88% опрошенных хотели бы вырастить детей (39% участниц мечтают о двух детях, 28% – о трех, одного ребенка хотели бы 12%), 29% из них планируют рождение малыша в течение ближайших пяти лет. 7% россиянок считают, что им для счастья дети не нужны. 39% из тех, кто не планирует рождение ребенка в ближайшие пять лет, признались, что их останавливают финансовые проблемы или неподходящие жилищные условия. Среди причин, мешающих стать матерью, 17% опрошенных указали проблемы со здоровьем. Другим препятствием, не позволяющим иметь детей в ближайшее время, является неподходящий возраст. Эту причину назвали 36% респонденток в возрасте 18–45 лет. Для онкологических больных эти преграды, конечно, решающие. Но выход из непростой ситуации есть, говорят эксперты.
Чем опасна тенденция отложенного материнства
Юлия Алексеевна Колода, кандидат медицинских наук, репродуктолог, акушер-гинеколог Центра репродукции «Линия жизни»
В наши дни женщина планирует рождение первого ребенка в 28 лет. Считается, что к 2030 г. эта цифра увеличится до 30. А во многих европейских странах и Северной Америке возраст мамы приближается к 35 годам. Называя эту дату, женщины часто ориентируются на психологическую готовность и финансовую стабильность.
Исследования показывают, что женщина, которая родила первого ребенка в 30 лет, зарабатывает больше, чем та, которая родила в 23 года, а дама без детей зарабатывает больше всех. Но, к сожалению, решение не торопиться с материнством очень часто оказывается недостаточно взвешенным. Многие из тех женщин, которые откладывают рождение ребенка на потом, просто не знают, что фертильность с возрастом снижается. Во всем мире лишь 23% женщин 35–40 лет обсуждают с врачом снижение своего овариального резерва – запаса яйцеклеток. В возрасте более раннем, до 35 лет, всего 10% задумываются над этой проблемой. Многие считают: «Если моя бабушка родила ребенка в 50 лет, то и я смогу». Только они забывают, что у бабушки то был далеко не первый ребенок, а третий, пятый или даже седьмой, и не знают, что беременность и роды продлевают овариальный резерв, потому и стал возможным столь поздний малыш.
Фертильность с возрастом неуклонно снижается. Начальные изменения происходят уже в 30 лет. После 35 лет резко уменьшается и количество, и качество яйцеклеток. В программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) статистика делится до 35 лет и после. Например, в возрасте 42 лет вероятность родить здорового ребенка составляет всего 2–3%. И в среднем рубеж после 40 считается уже нормой для наступления менопаузы. Конечно, к одной женщине эта граница может приблизиться раньше, к другой позже, на что влияют разные факторы. Но в целом 41–42 года – средний возраст прекращения фертильности. Что надо сделать, чтобы потом не пожалеть о столь долгой отсрочке материнства? Что значит «вовремя» применительно к возрасту деторождения? Компьютерное моделирование показало, что вероятность родить двух детей составит 90%, если планировать первые роды не позже 27 лет, потому что беременность может наступить не сразу или c возрастом появятся какие-то дополнительные факторы, которые снижают вероятность наступления беременности. Если всего один ребенок планируется в семье, то цифры такие: 32 года – без ЭКО и 35 лет, если рассматривается ЭКО.
Сегодня специалисты наблюдают резкое снижение эффективности программ ВРТ из-за ухудшения качества яйцеклеток. Что может сделать женщина для того, чтобы как можно дольше сохранить свое репродуктивное здоровье? Избегать факторов, которые могут негативно влиять на запас яйцеклеток. Среди них курение, избыточное потребление алкоголя, ожирение или, наоборот, дефицит массы тела, инфекции, передаваемые половым путем, прерывание беременности.
Единственно верный способ сохранить свой овариальный резерв – это заморозка и хранение яйцеклеток (витрификация ооцитов). Во всем мире растет число женщин, воспользовавшихся этим методом: в семьях откладывается деторождение на поздний возраст женщины, пары все чаще разводятся, появляется все большее количество одиноких людей. В Великобритании темпы роста числа желающих законсервировать яйцеклетки составляют 240% в год. В России подобный подсчет не ведется. Но в последние годы наблюдается такая практика: все чаще гинекологи и онкологи направляют пациенток на заморозку яйцеклеток перед операциями и другими процедурами, в результате которых могут пострадать яичники, либо уже после выполнения хирургического вмешательства, когда яйцеклеток не очень много. Сохраняют в криобанках свой овариальный резерв и россиянки, которые сейчас просто не готовы становиться мамами.
Конечно, большинство руководителей не очень поддерживают раннее материнство. Но есть и другие реалии современного мира – некоторые работодатели (например, в компаниях Meta, Apple) закладывают витрификацию яйцеклеток в страховку своих сотрудников. Конечно, они преследуют свои интересы: женщина может дольше работать на компанию, делать карьеру и не уходить в декретный отпуск, зная, что хранятся яйцеклетки, которыми она воспользуется позже.
Юлия Колода рассказала, что в Центр репродукции часто обращаются женщины уже после 35 лет. Специалистам приходится замораживать большее количество яйцеклеток, чтобы позже получить нужный результат. У женщины 35–38 лет в идеале должно быть законсервировано 15–20 яйцеклеток. У дамы старше 38 лет – уже 30–40 яйцеклеток. Но где их взять? Как правило, за один цикл репродуктологи могут получить всего 2–5 яйцеклеток. А когда пациентки в 40–42 года приходят к решению заморозить яйцеклетки, к сожалению, в большей части случаев они опоздали. К счастью, для женщин старше 40 лет возможна беременность с использованием донорских яйцеклеток. С ними при хорошем здоровье можно родить в любом возрасте, даже в постменопаузе.
Сейчас увеличивается процент людей, которые не хотят детей вообще. И психолог, и гинеколог должны проинформировать женщину о возможности заморозки клеток, чтобы она не пожалела о своем решении позже. у онкологических пациенток. Если до начала химиотерапии, даже у молодой женщины в возрасте 35 лет, удалось заморозить две, три, четыре, пять яйцеклеток, к сожалению, высока вероятность того, что позже удастся получить всего один-два эмбриона. Но для многих этот резерв хоть какая-то надежда. Серьезные исследования показывают, что ЭКО и препараты, которые используются в программах вспомогательных репродуктивных технологий, сами по себе не вызывают рак. Но если онкологический процесс у пациентки уже есть, препараты могут его ускорить. Поэтому программы по сохранению фертильности репродуктологи проводят совместно с онкологами. Создается специальный консилиум, чтобы провести процедуры на фоне специальных лекарств, которые защищают пациентку от избыточного действия женских половых гормонов. И при многих формах ЗНО, особенно гематологическом раке и раке молочной железы, репродуктологи получили хорошие результаты, как правило, у молодых девушек с хорошим овариальным резервом.
«Я понимаю, что, видимо, в какой-то момент времени своевременная заморозка яйцеклеток станет абсолютной рутиной для всех женщин. Возможно, уже для наших дочерей», – предсказывает репродуктолог.
Возможности криоконсервации генетического материала до начала лечения рака
Автандил Георгиевич Чоговадзе, генеральный директор Репробанка, врач клинической лабораторной диагностики
Вопросы сохранения репродуктивной способности пациентов с онкологическими заболеваниями долгое время считались неуместными. Первостепенной задачей врача всегда было спасение жизни больного. Главное – вылечить рак, даже если это станет причиной бесплодия. Сегодня ситуация изменилась, и врач должен не только думать о продолжительности и качестве жизни пациента, но и учитывать его желание в будущем иметь детей.
Новые пути решения проблемы открыла возможность криоконсервации генетического материала до начала лечения рака.
Лечение рака подразумевает хирургическое вмешательство, химиотерапию и радиотерапию.
Удаление репродуктивных органов автоматически лишает больную возможности иметь потомство.
Радиотерапия также отнимает у женщины возможность стать матерью. В минимальных дозах она вызывает гибель примордиальных фолликулов, прекращение овуляции и синтеза половых гормонов в яичниках – это приводит к проблемам зачатия в 86% случаев. Средние дозы снижают овариальный резерв, что становится причиной преждевременной менопаузы в среднем через десять лет. Высокая лучевая нагрузка приводит к стерилизации.
Действие химиотерапии основано на прерывании жизненного цикла клетки, что губительно действует на примордиальные фолликулы и нарушает их созреузы репродуктивные планы желательно реализовать в ближайшие годы. Однако из-за токсического действия химиопрепаратов на половые клетки и необходимости ожидания ремиссии беременность приходится откладывать. Причина – резкое увеличение риска рождения детей с пороками развития и генетическими заболеваниями. Минздрав России включил сохранение репродуктивного материала (спермы, яйцеклеток и эмбрионов) в официальные стандарты терапии бесплодия у онкологических больных (письмо Министерства здравоохранения РФ от 15.02.2019 № 15-4/и/2-1218). Криоконсервация яйцеклеток показана женщинам перед началом агрессивного лечения рака, чреватого утратой фертильности. Для повышения эффективности ЭКО репродуктологи рекомендуют сохранять не менее 10–12 яйцеклеток. Такое количество репродуктивного материала может быть получено только после протокола стимуляции суперовуляции. Использование комбинации гормональных препаратов ограничено в случае гормонозависимых опухолей. Однако выбор щадящих методик позволяет и в таких случаях получать достаточное количество яйцеклеток.
В естественном цикле можно сохранить всего одну-две яйцеклетки. Больше времени нет: рак не терпит промедлений. Поэтому эффективность метода падает практически до нуля.
Для криоконсервации яйцеклеток используется технология витрификации. Снижение температуры со скоростью 30 000° в секунду позволяет избежать образования кристаллов внутри ооцитов и предотвращает их повреждение. Примерно 65–70% яйцеклеток сохраняют свою жизнеспособность после размораживания. Криоконсервированные яйцеклетки после размораживания используются в программах ЭКО, ИКСИ со спермой супруга или донора, а также в программе суррогатного материнства.
Заморозка эмбрионов подходит пациенткам, которые имеют супруга или постоянного полового партнера, заинтересованного в появлении совместных детей. Кроме того, этот метод можно предложить женщинам, готовым использовать для оплодотворения донорскую сперму.
Криоконсервация эмбрионов – отработанная годами методика. После получения яйцеклеток и спермы, оценки качества генетического материала эмбриолог проводит оплодотворение в пробирке. Дальше эмбрион культивируется до размеров 4–16 яйцеклеток, исследуется в генетической лаборатории для исключения генетической патологии и подвергается витрификации. Ультранизкие температуры останавливают биохимические процессы, благодаря чему эмбрион может храниться практически неограниченное время.
Жизнеспособность криоконсервированных эмбрионов после размораживания составляет около 80–90%. Они могут использоваться в программах ЭКО и суррогатного материнства.
Сохранение десяти эмбрионов позволяет женщине в полной мере реализовать свои репродуктивные планы после лечения рака.
Продолжение рода у пациенток с атипической гиперплазией и начальным раком эндометрия
Ксения Владиславовна Краснопольская, доктор медицинских наук, член-корреспондент РАН, руководитель отделения репродуктологии ГБУЗ МО МОНИИАГ
В последнее десятилетие растет число злокачественных новообразований во всем мире. При этом происходит откладывание репродуктивной функции женщины, что связано с изменением ее репродуктивного поведения. Это приводит к тому, что к моменту постановки диагноза «онкологическое заболевание» перед пациенткой только встает вопрос о достижении беременности, в том числе и c использованием методов вспомогательных репродуктивных технологий.
Рак тела матки – самая частая злокачественная опухоль женских половых органов, а атипическая гиперплазия эндометрия представляет собой истинный предрак тела матки, и частота ее прогрессирования в рак эндометрия составляет порядка 30%. Методы лечения давно известны, применяются с 70-х гг. прошлого века: традиционный хирургический способ и самостоятельная гормонотерапия. При этом начальный рак эндометрия обозначается как стадия 1А, то есть опухоль, ограниченная эндометрием.
Гормонотерапия при атипической гиперплазии и начальном раке эндометрия достигает больших успехов, излечение наблюдается у 80– 90% женщин. Но рецидивы, к сожалению, встречаются тоже у многих – 20–40%. Заключение онкогинеколога после излечения звучит так: «Беременность не противопоказана». А это значит, что в арсенале репродуктолога есть все методы для оценки репродуктивной функции женщины и ее реализации.
Когда пациентка с гиперплазией или раком эндометрия приходит на консультацию к репродуктологу, специалист прежде всего должен оценить возраст пациентки, состояние ее овариального резерва по данным ультразвукового исследования и гормонального статуса, исключить или подтвердить мужской фактор бесплодия, исключить сопутствующую патологию, информировать пациентку о рисках развития рецидива заболевания.
Средний возраст пациенток довольной молодой – 35,4 года. При этом 46% составляют женщины молодого репродуктивного возраста до 35 лет. Четверть из них планируют достичь беременности естественным путем. Однако надо помнить о том, что время ожидания спонтанной беременности ограничено, поэтому надо исключить трубно-перитонеальный фактор бесплодия, имея в арсенале гистеросальпингографию, ультразвуковую гистеросальпингографию и лечебно-диагностическую лапароскопию. Проведя анализ состояния маточных труб в группе пациенток, репродуктологи пришли к выводу, что у 60% из них возможна беременность естественным путем, то есть их маточные трубы, согласно одному из методов исследования, проходимы. При этом рецидив заболевания, к сожалению, у этой группы пациенток встретился в 30% случаев.
По данным Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена, рецидив атипической гиперплазии встречается в 26% случаев, рака эндометрия – в 36%. При этом сроки возникновения рецидива крайне разнятся – от 4–6 месяцев до десятков лет.
Вторая группа пациенток – это женщины старшего и позднего репродуктивного возраста, составившие 54%. Учитывая возраст женщин, специалисты ориентируют их на достижение беременности методом ВРТ. Оценив их гормональный статус и сравнив его с тем, что показали пациентки с трубно-перитонеальным фактором бесплодия, врачи обнаружили, что они аналогичны, то есть программы ЭКО проводятся им теми же способами, что и пациенткам с трубно-перитонеальным бесплодием. Пациентам старшей возрастной группы проводят преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ), поскольку известно, что с возрастом растет количество анеуплоидных эмбрионов.
Врачам, которые ведут пациентку, перенесшую атипическую гиперплазию или рак эндометрия, необходимо решить следующие вопросы:
■■ количество переносимых эмбрионов;
■■ проведение офисной гистероскопии со скретчингом эндометрия;
■■ доза эстрогенов и наиболее применимая для пациентки формула эстрогенов;
■■ использование дополнительных сред, улучшающих рецептивность эндометрия;
■■ возможность суррогатного материнства.
Репродуктивные потери у таких пациенток очень высоки, поэтому при выраженной гипоплазии следует вовремя ориентировать их на программы суррогатного материнства. При этом эффективность ВРТ достаточно высока. В программах ЭКО при свежих стимуляциях, с собственным генетическим материалом у пациенток младше 35 лет частота наступления беременности составляет 50%.
Оценив эмбриологический этап у пациенток в группе с атипической гиперплазией и раком эндометрия, К.В. Краснопольская не заметила значительной разницы по проценту выхода бластоцист от оплодотворившихся ооцитов в сравнении с трубно-перитонеальным фактором бесплодия, то есть по эмбриологическому этапу они абсолютно аналогичны пациенткам с трубным бесплодием. К.В. Краснопольская обратила внимание на частоту ранних репродуктивных потерь. Несмотря на то что удается добиться таких высоких процентов наступления беременности, репродуктивные потери тоже высоки: в возрасте до 35 лет выкидыши встречаются в 36% случаев, анэмбриония – в 18%, у 35–40-летних – 16,6% выкидышей, в группе 40+ – 40% неразвивающихся беременностей. Но поскольку в последней группе используются эмбрионы после ПГТ, разумеется, генетических аномалий нет и не проводится цитогенетическое исследование. А если оно проводилось в группе женщин молодого возраста, то анеуплоидий выявлено не было. Сроки прерывания беременности у большинства женщин – 6–7 недель, у 24% – 8–9 недель беременности. Необходимо учитывать количество эмбрионов без выявленных анеуплоидий по данным преимплантационного генетического тестирования, наличие/отсутствие гипоплазии эндометрия, возраст пациентки, риски развития рецидива заболевания и исходя из этого своевременно ориентировать пациентку на использование ооцитов донора либо на программу суррогатного материнства. Что касается онкологических рисков ВРТ, то, по данным многих исследований, ВРТ не увеличивают риски рецидива заболевания – развития рака эндометрия.
Важно своевременно ориентировать пациенток на программы суррогатного материнства, а также на использование ооцитов донора.
Важна последовательность действий с пациенткой. На первом этапе, разумеется, необходимо получить разрешение онкогинеколога о том, что беременность, в том числе в программах ВРТ, не противопоказана. Далее уже репродуктолог решает, какую оптимальную тактику выбирать для достижения беременности: спонтанная беременность либо вспомогательные репродуктивные технологии. Для оценки срока контроля эндометрия целесообразно проведение ПГТ у пациенток старшего репродуктивного возраста. Важно своевременное ориентирование пациенток на программы суррогатного материнства, а также решение вопроса о переходе к программам ЭКО с использованием ооцитов донора (ЭКО-ОД).
Диагнозы «атипическая гиперплазия» и «рак эндометрия» не являются ключевыми и основополагающими в плане выбора тактики достижения беременности, каждый случай индивидуален. Следует учитывать как риски рецидива заболевания, так и шансы на получение генетического материала с собственными клетками.
1 Опросы проводятся при содействии фармацевтической компании «Гедеон Рихтер».
