По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения, к 2050 г. количество онкологических заболеваний в мире возрастет до 24 млн, а смертность – до 16 млн случаев в год, прирост составит примерно 50%. Эта неутешительная статистика диктует необходимость предпринимать серьезные меры для борьбы с раком. О том, как они реализуются и какие уже приносят результаты, шла речь на онлайн-конференции Совета по региональному здравоохранению при Совете Федерации, посвященной инновационным подходам к диагностике и лечению онкологических заболеваний.
Самый ресурсоёмкий проект
В России сегодня около 4 млн граждан болеют онкологическими заболеваниями, число новых случаев составляет около 600 тыс. ежегодно – такие данные представил заместитель министра здравоохранения РФ Евгений Камкин. По инициативе президента с 2019 г. в стране реализуется федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», и на выполнение его мероприятий будет направлено более триллиона рублей – он самый ресурсоемкий в системе национального проекта «Здравоохранение». Но и результативный: благодаря его реализации за последние четыре года удалось на 4,4% снизить смертность населения от новообразований, на 13,5% – одногодичную летальность. Возможным это стало благодаря развитию в стране инфраструктуры онкологической службы. Работают 86 онкологических диспансеров, реализуется проект по созданию центров амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП), которые позволяют пациенту в максимально комфортных условиях получить весь спектр диагностики.
На сегодняшний день создано 479 ЦАОП в 81 регионе, а к концу 2024 г. их будет более 500. Осуществляется строительство новых объектов онкологической службы, только в рамках проекта в различных регионах их возводится 15, из которых семь уже практически введены в эксплуатацию, остальные заработают до конца текущего и следующего года в соответствии с установленными планами.
Инновации в организации
За последние несколько лет произошел существенный сдвиг в области диагностики и лечения онкологических заболеваний. Активно внедряется применение ядерной медицины, создаются референс-центры иммуногистохимических, патоморфологических и лучевых методов исследований, используется протонно-лучевая терапия. Инновации коснулись и самих подходов к организации работы службы, говорит генеральный директор НМИЦ радиологии, директор МНИОИ им. П.А. Герцена, главный внештатный онколог Минздрава России, академик РАН Андрей Каприн. Одной из самых интересных технологий он называет взаимоотношения между центром, ЦАОП и диспансером: «Вот, казалось бы, ковид отбросил нас на какое-то время, когда мы немножечко потеряли программу диспансеризации. Но ведь он нас обучил таким вещам, как телеконсультации.
Если сначала мы относились к ним достаточно поверхностно, то ковид четко поставил нас в рамки, когда мы были в некоторой изоляции. Буквально за 2022 г. только в нашем центре было осуществлено 14 тыс. консультаций, это очень прилично по сравнению с тем, что еще года три назад мы говорили, как много проконсультировали – 400 раз. Мы отработали эти подходы, мы получаем изображение морфологических картин». Правильная работа НМИЦ в качестве референсного центра дает возможность точной диагностики и, соответственно, назначения более специфической терапии пациентам с онкологическими заболеваниями, что улучшает прогноз выздоровления.
Андрей Каприн отметил, что некоторые таргетные и иммунные препараты, как указано в инструкции, нельзя назначать без иммуногистохимии, а этот сложный анализ пока не везде могут сделать. Помощь референсных центров дает пациенту возможность после консультации получить этот препарат непосредственно в регионе проживания. Евгений Камкин уточнил, что на сегодняшний день уже на 30% увеличилось число назначений таргетных препаратов. Это стало возможным в том числе благодаря тому, что Федеральный фонд обязательного медицинского страхования увеличил средства именно на обеспечение лекарственной терапии, химиотерапии дорогостоящими препаратами, которые действуют локально в отношении именно того типа опухоли, которая диагностирована у пациента.
Помимо дистанционных разборов развивается практика так называемых интегрированных операционных, отметил Андрей Каприн: «Мы с коллегами можем интраоперационно проводить консилиум, непосредственно при сложном случае: прекрасное изображение, вид операционной раны. Хирурги могут находиться в офисе, не оперируя, и все равно это может быть хирургический консилиум на высоком уровне». В свое время появление ЦАОП было встречено профессиональным сообществом скептически, если не сказать критически, многие задавались вопросом, как они себя покажут.
Сегодня главный онколог дает однозначный ответ: «Они себя показали самым надежным образом, это действительно такие опорные точки, которые позволяют приблизить онкологическую помощь к пациенту, провести там химиотерапевтические процедуры, а это иногда 6–8 курсов. Можете себе представить, при нашей огромной стране, при удаленности регионов, что человеку надо было бы ехать на лечение. А он может, находясь фактически дома, с семьей, не теряя работы, проходить курсы терапии без всякого ущерба. Если врач на месте видит, что не справляется, он тут же может проконсультироваться, начиная с регионального онкологического центра и заканчивая национальным медицинским центром». Телеконсультации позволяют развивать и горизонтальные связи. Например, тысячи консультаций онкологи НМИЦ радиологии провели с НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского, с НМИЦ терапии и профилактической медицины – при подготовке онкопациентов к хирургической помощи.
Говоря об инновационных подходах, директор НМИЦ терапии и профилактической медицины, главный внештатный специалист по терапии и общей врачебной практике Оксана Драпкина отметила, что диспансеризация как приоритетная мера профилактики заболеваний будет основываться на Big Data, то есть больших массивах данных, которые дают простор для возможностей искусственного интеллекта, для прогнозирования и моделирования ситуаций. Вертикально интегрированные медицинские информационные системы (ВИМИС) – большой шаг в этом направлении. Терапевты сейчас запускают «свою» ВИМИС, которая будет интегрирована в том числе с этой же системой в онкологии, и это обеспечит «бесшовный» путь пациента: врачам различных специальностей будет виден его цифровой профиль, маршрутизация и прочие данные.
Современные технологии активно внедряются
Современные технологии профилактики и скрининга рака активно внедряются в стране. Об одной из них рассказал руководитель Российско-японского эндоскопического центра, доцент кафедры гастроэнтерологии НМИЦ терапии и профилактической медицины Сергей Кашин. По его словам, система искусственного интеллекта, интегрированная в эндоскопическую систему, позволяет осуществлять профилактику рака пищеварительной системы (в первую очередь рака кишечника), который в стране занимает третье место в структуре онкозаболеваемости. «Если, например, взять скрининг рака молочной железы, легкого, предстательной железы, то, как правило, мы диагностируем уже злокачественную опухоль, зачастую имеющую метастазы.
Скрининг рака кишечника с использованием эндоскопических технологий позволяет нам примерно у 25% лиц диагностировать полипы, удаляя которые, мы предотвращаем развитие рака в будущем. Система позволяет нам быть более увереннымив своих диагнозах, заключениях, эффективнее искать новообразования, тем самым усиливая наши возможности в профилактике рака». На продемонстрированном на конференции Совета по региональному здравоохранению при Совете Федерации видеофрагменте видно, как при исследовании толстой кишки система специальным квадратиком голубого цвета выделяет патологическое образование – еле заметную опухоль и позволяет провести дифференциальную диагностику и определить, рак это или доброкачественный полип, а также установить форму опухоли, ее размеры и наметить подходы к оперативному вмешательству.
Если же обнаружен полип, который подтверждается и фиксируется инновационной эндоскопической системой, можно непосредственно во время исследования выполнить его удаление и затем направить пациента на дальнейшее профилактическое наблюдение. «Системы искусственного интеллекта служат сейчас надежными помощниками врача, и это особенно важно в центрах высокопотоковой эндоскопии, которые занимаются скринингом и в которых работает большое число молодых специалистов. Они становятся надежным ассистентом, контролером качества и являются, конечно, точкой приложения для усиления эффективности работы центров скрининговой эндоскопии», – заключил Сергей Кашин. По его словам, в Москве создано четыре таких высокопотоковых центра, ставших лучшим образцом организации скрининга рака пищеварительной системы, и эта практика будет распространяться на регионы. Так, в прошлом году в Ярославской области во время визита министра здравоохранения Михаила Мурашко и Андрея Каприна обсуждалось создание такого центра в регионе – и уже в этом году он запускается. Московские коллеги заявляют, что готовы передавать опыт.
Как известно, сегодня бурно развивается диагностика онкологических заболеваний с помощью изотопов. Нужны заводы, которые будут бесперебойно обеспечивать ими отрасль. Как сообщила заместитель руководителя ФМБА России Татьяна Яковлева, строительство завода по производству изотопной продукции медицинского назначения начато в Обнинске (Калужская область). Добавим, что, по сообщению ряда СМИ, объем инвестиций в строительство составит более 9 млрд рублей.
Предприятие, на котором будет 21 линия, планируется ввести к 2025 г. На заводе будут выпускать ся радиоактивные препараты для диагностики и терапии различных заболеваний, в том числе для лечения неоперабельной формы рака; это как наиболее востребованные продукты на основе изотопов йода131, самария-153, молибдена-99, так и перспективные активные радиофармацевтические субстанции и радиофармацевтические лекарственные препараты на основе лютеция-177, актиния-225, радия-223 и других изотопов.
Завод полностью обеспечит российские потребности в радиофармпрепаратах. Продукцию планируется поставлять и на экспорт. Федеральный научно-клинический центр радиологии и онкологии в Димитровграде также развивает новые методы диагностики и лечения онкозаболеваний. По словам главного внештатного онколога ФМБА России Анны Кедровой, в радиационной медицине начинает использоваться протонная и фотонная терапия, которая позволяет лечить пациента с минимальными повреждениями, а изотопные препараты применяются для лечения метастатических поражений костей скелета. Кроме того, совместно с корпорацией «Росатом» разработана методика молекулярного анализа крови в скрининге рака толстой кишки – работники «Росатома» первыми будут проходить скрининг по этой методике.
Профессия становится востребованной
Появились и новые кадровые возможности, в службу приходят специалисты, которые могут провести дифференциальную диагностику, своевременно поставить диагноз, а самое главное, назначить эффективное лечение. «Врач-онколог становится профессией востребованной и популярной среди выпускников медицинских вузов», – констатировал Евгений Камкин. Это подтверждают цифры: за последние пять лет количество студентов, которые выбирают для себя онкологию в рамках первичной специализации, выросло в 4,8 раза, детскую онкологию – в 3,8 раза, гематологию – в 6,7, радиологию – в 5,2, радиотерапию – в 17,5 раза. Вот почему организаторы видят очень хороший потенциал в развитии всей системы.
Кадры действительно пошли в онкологию, подтвердил и Андрей Каприн: «Они пошли именно потому, что мы не только популяризируем все наши направления и молодежь видит, что правительство поддерживает онкологию. Важно, что есть новая техника, новые методы лечения, это всегда очень привлекает молодежь». В Московской области уже даже смогли полностью ликвидировать дефицит онкологов, отметил главный внештатный онколог Минздрава Московской области, первый заместитель гендиректора НМИЦ радиологии, первый проректор по научной работе РУДН Андрей Костин: «В первичном звене у нас практически стопроцентное насыщение кадрами, мы значительно снизили дефицит онкологов в стационарах». Однако такая позитивная тенденция характерна далеко не для всех регионов, проблема дефицита кадров ощущается во многих из них, в том числе в отдаленных северных, и важной задачей остается ее устранение, сказала заместитель председателя Совета Федерации Галина Карелова.
Голос регионов
В Московской области есть интересный опыт – в структуре Минздрава области был создан Департамент онкологической помощи. «Регион большой, его населяет огромное количество пациентов. Созданное подразделение показало свою эффективную работу и позволило достигнуть высоких показателей», – прокомментировал Андрей Костин. По мнению Галины Кареловой, опыт создания самостоятельного органа управления онкологической помощью в структуре Министерства здравоохранения интересен и может быть применен в других регионах.
Новые подходы и решения внедряются во многих регионах, хоть и не без сложностей, и региональные специалисты озвучивали проблемы, которые необходимо решать для дальнейшего развития отрасли. Так, главный врач Нижегородского областного клинического онкологического диспансера, главный внештатный специалист-онколог Минздрава Нижегородской области Сергей Гамаюнов рассказал, что в его области, которая с 2019 г. участвует в программе переоснащения в рамках нацпроекта, основной акцент сделали на создание цифровой экосистемы. Это дало возможность дистанционного просмотра и консультирования цифровых изображений, прежде всего КТ и МРТ, а также гистологических исследований.
Благодаря «цифре» удалось частично решить и кадровый вопрос, потому что стало возможным устраивать на работу дистанционных сотрудников. На сегодняшний день в Нижегородской области до 20% гистологических изображений, 40% МРТ- и до 50% КТ-изображений консультируют дистанционные сотрудники, не проживающие на территории области. Другим важным достижением в области считают внедрение системы телемедицинских консультаций, потребность в которых увеличилась с 500 в 2019-м до 7,5 тыс. в 2022 г.
«Это, конечно, позволяет колоссально сократить путь пациента до момента принятия правильного решения о тактике лечения и обеспечить единообразие и качественный подход к диагностике и лечению при курации и под контролем федеральных медучреждений вне зависимости от того, где проживает пациент», – сказал Сергей Гамаюнов. Третье интересное направление работы нижегородских онкологов – пилотный проект по автоматическому дистанционному мониторингу онкологических пациентов: разработали анкету, приложение, роботизированный колл-центр с возможностью автоматического дозвона и сбора информации для онкологических пациентов, находящихся вне медицинской организации.
«В будущем это, возможно, позволит увеличить эффективность контроля за возникновением осложнений у пациентов между этапами лечения и при этом максимально сохранить резервы системы здравоохранения», – пояснил он цель этой работы. Из пилотного опыта – до 60% информации удалось собрать без привлечения человеческого ресурса, в автоматическом режиме, при этом использование врачебного персонала с высшим медицинским образованием понадобилось только в 2% случаев. Сергей Гамаюнов сказал о тех сложностях и вызовах, с которыми столкнулись в регионе, когда начали цифровизацию медицинской службы: «Мы думали о переводе бумажной документации в электронные форматы, о консультациях, но в реальной жизни столкнулись с необходимостью быстрого консультирования и передачи большого цифрового массива данных. КТ- и МРТ-изображения – это сотни мегабайт, гистологические сканы – это гигабайты. И это, безусловно, меняет наши требования к каналам связи, к серверам, к программно-аппаратному обеспечению».
Он также сделал акцент на необходимости дальнейшей оптимизации нормативно-правовой базы по вопросам трудоустройства дистанционных сотрудников и цифрового контента для дистанционного консультирования и мониторинга пациентов, потому что в ближайшее время это будет иметь важное значение. Главный врач Воронежского областного клинического онкологического диспансера, главный внештатный специалист онколог Департамента здравоохранения Воронежской области Иван Мошуров рассказал, что в 2022 г. в рамках реализации программы в Воронежской области открылось оснащенное современным оборудованием отделение радионуклидной диагностики, что позволило выявлять метастатические процессы на ранних стадиях развития.
Ежегодно проводится около 5000 таких исследований, в том числе и жителям соседних регионов. А на базе Воронежского областного клинического консультативно-диагностического центра открылся областной маммологический центр, призванный улучшить диагностику патологии молочной железы и повысить раннюю выявляемость онкозаболеваний. Иван Мошуров высказался за более широкое применение эндоваскулярных методов в региональных онкодиспансерах. И поблагодарил руководство Минздрава РФ и лично Андрея Каприна за поддержку тех объектов, которые строятся на территории Воронежской области для онкопациентов: «Мы, надеюсь, в 2023 г. откроем хирургический корпус и начнем строительство радиотерапевтического корпуса, который нам необходим».
