Cегодня в стране выделяется все больше и больше средств на лекарственную терапию. Но если посмотреть на общемировые тенденции, то видно, что глобальные затраты на противоопухолевые лекарства возрастают с огромной скоростью. По данным ВОЗ, за последние пять лет они выросли с 90 млрд до 133 млрд долларов, то есть ежегодно к стоимости лекарственной терапии добавляется примерно 8%, что резко опережает темпы роста экономики практически всех стран. Что делать в этой ситуации?
Страховка и шанс на выживание
кандидат медицинских наук, врач-онколог отделения клинической фармакологии и химиотерапии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.
Как доступность современного лечения влияет на общую выживаемость (ОВ) больных? По мнению А.А. Румянцева, наилучшим образом отвечают на этот вопрос данные исследований, которые были посвящены взаимосвязи выживаемости пациентов и наличия у них медицинской страховки. Авторы исследования, опубликованного в 2017 г. в журнале JAMA Oncology, проанализировали, как наличие страховки связано с шансами на выживание пациента в США. Были представлены данные по трем периодам: с 1997 по 2002 г., с 2003 по 2008 г. и с 2009 по 2014 г. При раке легкого у пациентов, у которых была страховка частной страховой компании или страховка в рамках национальной программы Medicare, показатель пятилетней выживаемости практически в три раза выше по сравнению с больными, у которых страховки не было. Похожая ситуация наблюдается и при раке молочной железы (РМЖ) у американских пациенток.
То есть если больной не имеет доступа к адекватной современной медицинской помощи, в том числе к современным лекарствам, его шансы справиться с онкологическим заболеванием многократно ниже по сравнению с теми больными, у которых есть адекватная страховка. Можно ли применить подобные сравнения к нашим реалиям?
В России есть система обязательного медицинского страхования, то есть все граждане застрахованы вне зависимости от своего благосостояния. Но мы понимаем, что в этом есть определенное лукавство, поскольку на самом деле многое зависит от того, в каком регионе проживает пациент, как там действует территориальная программа здравоохранения, какой бюджет выделяется администрацией региона на лекарства, может ли пациент вовремя попасть на прием к онкологу и химиотерапевту, будет ли ему назначено адекватное лечение. Некоторые из перечисленных факторов, к сожалению, сегодня представляются непреодолимыми.
Новые препараты: невеселая арифметика
Если говорить о текущей ситуации с финансированием онкологической помощи в нашей стране, то мы знаем, что на обеспечение лекарствами в 2019 г. было выделено 200 млрд рублей. Может сложиться иллюзия: денег хватает на все, ведь сумма столь значительная, что ее даже не смогли в полной мере освоить. В некоторых регионах менее чем наполовину были израсходованы средства, выделенные на лечение онкологических заболеваний в рамках федеральной программы. Но тем не менее 200 млрд рублей, по мерках современных реалий, явно небольшая сумма, и ее не будет достаточно, если не изменить подходы к терапии. Возьмем такое заболевание, как рак яичников (РЯ), который относится к химиочувствительным опухолям, то есть больным действительно помогает химиотерапия (ХТ). По тарифному соглашению стоимость одного курса ХТ составляет 39 тыс. рублей. И первая линия лечения – это всегда шесть курсов – укладывается в 250 тыс. рублей на одного пациента. К счастью, прогресс не стоит на месте, и наконец-то стали появляться позитивные сдвиги в лечении РЯ. Например, широко известное SOLO-1, рандомизированное исследование III фазы по изучению эффективности поддерживающей терапии препаратом олапариб у пациентов, которые завершили первую линию ХТ и у которых была выявлена мутация в генах BRCA1 или BRCA2. Еще нет данных по ОВ для этих больных, но замечено снижение резкого прогрессирования заболевания на 70%. Безусловно, прежде онкологи и химиотерапевты не видели подобных успехов в лечении РЯ, и сегодня они с огромным энтузиазмом восприняли появление новых данных.
По этому показанию олапариб уже зарегистрирован в России. Сейчас в первой линии этот препарат одобрен для пациентов, у которых есть мутация в генах BRCA1 и BRCA2. Это примерно 10–15% популяции наших больных. Эксперт напомнил, что раньше при проведении стандартной ХТ лечение 100 пациенток обходилось примерно в 23 млн рублей. А учитывая немалую стоимость олапариба и то, что терапия продолжается в течение 24 месяцев, лечение 100 пациенток с мутацией BRCA увеличится до 178 млн рублей, то есть возрастет в шесть раз. При этом в эти расходы включена только стоимость олапариба, то есть А.А. Румянцев не стал учитывать траты на BRCA-тестирование, стоимость визитов для контроля показателей крови и наблюдений, расходы на контрольные обследования и лечение осложнений и проч. Если вести подобный подсчет, сумма значительно вырастает. Поэтому есть сомнения в том, что текущие реалии позволят обеспечить всех пациентов препаратом, эффективность которого поистине потрясающая. Как обидно, что все упирается в стоимость лекарства.
На прошедшем конгрессе ESMA были представлены результаты еще одного исследования по олапарибу в лечении РЯ, которое также оказалось позитивным и продемонстрировало хорошие результаты. Здесь популяция пациентов представляется уже гораздо более широкой, потому что препарат получали не только женщины с мутацией BRCA. Была использована новая генная панель для отбора больных для лечения – по HRD-статусу, то есть по наличию дефицита гомологичной рекомбинации. А надо сказать, что примерно у каждой второй пациентки отмечается наличие HRD-позитивного фенотипа, что увеличивает втрое количество пациенток, которым нужен олапариб. И Румянцев в своих подсчетах добавляет к предыдущей цифре еще стоимость бевацизумаба, в комбинации с которым по результатам недавнего исследования препарат был одобрен FDA в США. Получается, что на лечение 100 больных необходимо уже примерно 600 млн рублей. То есть за последнее время стоимость терапии пациенток с РЯ выросла в 25 раз.
На этом примере Румянцев проиллюстрировал, как прогресс современной лекарственной терапии превратил дешевое лечение онкологического заболевания в крайне дорогостоящее. Сейчас подобные изменения происходят в лечении большого количества злокачественных новообразований. Еще одна иллюстрация тенденции. Подавляющее большинство пациенток с РМЖ являются гормонозависимыми. И если говорить про лечение диссеминированного опухолевого процесса, то раньше в первой линии терапии на летрозол (или тамоксифен, или фулвестрант) уходило 2 тыс. рублей в месяц, то есть речь шла о небольших суммах. Но сейчас онкологи вступили в эру применения CDK-ингибиторов в первой линии терапии, их стоимость составляет примерно 200 тыс. рублей в месяц. Результат – высокая эффективность первой линии терапии, увеличение ОВ и очень дорогое лечение. В последнее время в стандарты лечения активно внедряется иммунотерапия. Например, сегодня при тройном негативном РМЖ в неоадъювантной терапии успешно применяется атезолизумаб для PD-L-позитивных больных в первой линии, скоро добавится пембролизумаб. Стоимость современной онкологической помощи, такой, к какой онкологи должны стремиться, будет и дальше многократно возрастать.
Сегодня значительная часть российских пациентов проходят лечение с использованием только хирургического метода. Румянцев остановился на трех заболеваниях – РЯ, РМЖ и раке поджелудочной железы (РПЖ). При последнем ЗНО по российским и зарубежным стандартам 100% пациентов должны получать системную терапию или в неоадъювантном, или в адъювантном режиме. В России 56% пациентов с РПЖ не получают никакой системной терапии вообще.
Хотя у этих больных адъювантная терапия и адекватно проведенная неоадъювантная терапия могут существенным образом влиять на ОВ.
Румянцев предполагает, что сбор этой статистики, вероятно, имеет некоторые погрешности: некоторые больные вследствие несовершенства российского канцер-регистра просто не попадают в данные по проведенной лекарственной терапии, другие уезжают лечиться за границу, третьи в силу пожилого возраста и сопутствующей патологии не могут получить ХТ вовсе. Но даже если уменьшить эту цифру вдвое, учитывая предполагаемые погрешности, подсчеты говорят, что часть больных по-прежнему не охвачена лекарственной терапией. При РМЖ 35% пациенток не получают никакой системной терапии, хотя уже во всех учебниках и рекомендациях написано, что рак молочной железы является системным заболеванием и нуждается в системном лечении в том или ином виде практически на любой стадии заболевания. При РЯ 35% пациенток проходят только хирургическое лечение, хотя справедливая оценка этого показателя, вероятно, должна находиться на уровне 5%.
Кроме высокой цены лекарственных препаратов, то есть непосредственных стоимостей, связанных с проведением химиотерапии, организационных аспектов, есть еще один немаловажный нюанс. Сложившаяся сейчас система оплаты онкологической помощи обладает рядом существенных дефектов. Это видно на примере такого препарата, как паклитаксел. Старый, достаточно дешевый препарат, который обладает одной интересной особенностью при лечении ряда пациентов, в том числе тройного негативного HER2-позитивного РМЖ.
Клиническая эффективность этого препарата гораздо выше, если вводить его не один раз в три недели, как делалось прежде, а в еженедельном режиме, то есть не 175 мг один раз в три недели, а 80 мг еженедельно.
В адъювантной и неоадъювантной терапии больных с диссеминированным опухолевым процессом такое назначение эффективнее. Казалось бы, ничего сложного: не требуется дополнительных новых дорогостоящих таргетных препаратов, просто берется старый препарат и вводится не раз в три недели, а раз в неделю. Но в Москве есть тарифное соглашение на 2020 г., по которому осуществляется оплата онкологической помощи. Согласно этому соглашению, в тех случаях, когда схема лечения предусматривает интервал между введением лекарственных препаратов менее двух недель, регулятор наказывает медицинское учреждение рублем. То есть в клинику приходят эксперты ФОМС и смотрят, каковы интервалы между введениями паклитаксела. Получается, совершенно искусственным способом ограничивается доступность для пациентов современной лекарственной помощи.
Что делает препарат столь дорогим
Сейчас происходит большой прогресс в лечении онкологических заболеваний. И существенные усилия фарминдустрии сконцентрированы на изучении новых противоопухолевых препаратов, поиске новых показаний к применению тех препаратов, которые уже существуют. Примерно 30% всех лекарств, которые есть в разработке, – именно противоопухолевые. Но посмотрите, что иногда происходит. Компании очень заинтересованы в том, чтобы продвинуть свой препарат, захватить под него как можно больший рынок, ресурсную базу и для этого проводят сразу большое количество исследований. Ярким примером этой проблемы, на взгляд Румянцева, является исследование APHINITY. Это рандомизированное исследование III фазы, которое было посвящено изучению эффективности добавления пертузумаба, одного из анти-HER2-препаратов, к стандартной химиотерапии и трастузумабу в адъювантном режиме у больных с HER-позитивным РМЖ. Большой долгосрочный проект с большим количеством центров и пациентов, участвующих в этом исследовании: 4805 больных, период наблюдения – до десяти лет. Но результаты оказались абсолютным разочарованием: были выявлены минимальные различия в эффективности терапии. Тем не менее исследование проведено, препарат зарегистрирован, показания есть, и, как мы все понимаем, так или иначе стоимость проведения исследования прямо транслируется в стоимость препарата. То есть в конечном итоге за проведение исследования заплатят пациенты, система здравоохранения и налогоплательщики. Другой пример – препарат рамуцирумаб при терапии рака желудка.
Рандомизированные исследования III фазы REGARD и RAINBOW по изучению его эффективности во второй и последующих линиях терапии заболевания были позитивными и продемонстрировали очень похожие различия в эффективности: разница в медиане ОВ 1,4 месяца в исследовании REGARD и два месяца в исследовании RAINBOW.
Сколько же стоит такой небольшой выигрыш? Затраты на лечение одного пациента при применении препарата составляют от 21 тыс. фунтов стерлингов до 36 тыс. при той эффективности, о которой уже сказано. И британский регулятор сферы здравоохранения, на взгляд Румянцева, делает очень правильно: при решении об одобрении препарата он учитывает не только клинические данные, но и экономическую выгоду, целесообразность его применения. Вот эти расчеты: один год выигранной жизни с поправкой на ее качество, то есть с учетом показателя QALY (quality-adjusted life-year), при сравнении с другими режимами химиотерапии, которые возможно применить в том же контексте, составляет от 145 до 294 тыс. фунтов стерлингов при указанном пороговом уровне для одобрения в 100 тыс. фунтов стерлингов. Соответственно британский регулятор отказал компании-производителю на основании результатов фармакоэкономического анализа, а не формального анализа данных клинического исследования.
Сейчас существует порочный круг в разработке лекарств: повышение стоимости исследований за счет изучения препаратов с минимальной ожидаемой эффективностью приводит к увеличению стоимости лекарств, следовательно, к повышению прибыли фармкомпаний от малоэффективных препаратов, увеличению их количества, что в конечном счете ведет к постоянному повышению стоимости лекарств. И уже в ближайшем будущем это станет ощутимой проблемой. Возможным выходом из ситуации, как представляется Румянцеву, является разработка современных клинических рекомендаций с учетом не только непосредственного клинического бенефита от применения новых препаратов, но и соотношения стоимости и эффективности нового метода лечения. Нужно всерьез подходить к разработкам неких систем приоритизации назначения дорогостоящей терапии тем пациентам, которые ожидаемо получат наибольшее преимущество от применения новых лекарств. То есть первоочередно этими препаратами должны обеспечиваться пациенты, у которых есть достоверное увеличение ОВ либо ожидаемое значимое ее увеличение в тех ситуациях, когда еще недоступны данные по ОВ.
Во вторую очередь – те пациенты, у которых ожидается значимое увеличение медианы выживаемости без прогрессирования или улучшение качества жизни от применения новых препаратов. И далее – все остальные пациенты.
В конце выступления эксперт сделал вывод: многие аспекты сегодняшней онкологической помощи нуждаются в существенной переработке и улучшении.
