Пандемия внесла коррективы в выстроенную систему онкологической помощи. Был взят курс на развитие телемедицины и стационара на дому. Как это происходило, говорили участники совещаний круглого стола, организованного Центром стратегических разработок (ЦСР).
В период пандемии COVID-19 посещение пациентами лечебных учреждений было ограничено, сокращены плановые госпитализации. Для многих онкологических пациентов актуальными стали вопросы оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях, получения лечения на дому (при приеме таблетированных форм выпуска препаратов) или в процедурном кабинете поликлиники по месту жительства (при использовании инъекционных форм выпуска лекарств). По мнению экспертов, важно внести оказание помощи на дому в программу госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи и включить в стандарты ее оказания необходимые для лечения лекарственные препараты. Для этого необходимо разработать амбулаторный тариф на лекобеспечение.
В период пандемии была свернута программа диспансеризации, что, конечно же, не лучшим образом отразилось на здоровье граждан. Екатерина Курбангалеева, заместитель председателя Комиссии Общественной палаты РФ по социальной политике, сообщила участникам совещания, что из-за вынужденного сокращения экстренной и плановой медицинской помощи произошел рост избыточной смертности, который эксперты оценивают в 30-35%. Это стало одной из главных причин активного развития направления телемедицины «врач-пациент», хотя до этого в фокусе внимания присутствовало только направление «врач-врач». В Москве и других регионах начали применяться технологии телемедицины для ранней диагностики заболеваний, в том числе онкологических. В условиях нехватки специалистов использование телемедицинских технологий было порой единственной возможностью решения проблемы.
«В период пандемии Росздравнадзор получал жалобы и заявления от граждан о том, что плановая помощь сокращается. Такое положение дел стало критическим для хронических больных и больных с жизнеугрожающими и орфанными заболеваниями. В этой ситуации выходом становится так называемый стационар на дому. Сейчас по всей стране больные гемофилией получают факторы свертываемости крови и успешно применяют их самостоятельно путем внутривенного введения. Подобная возможность закреплена в клинических рекомендациях и может стать моделью развития организации помощи на дому. В настоящее время такая опция предусмотрена только при паллиативе. Надо развивать стационарозамещающие технологии, и в некоторых регионах (Москва, Санкт-Петербург) уже разработаны тарифы ОМС на услугу «стационар на дому». Опыт западных стран показывает, когда даже химиотерапию пациенту можно проводить дома», – резюмировала эксперт.
Чтобы механизм стационарозамещающих технологий начал работать, по мнению Екатерины Курбагалеевой, необходимо решить три блока проблем:
- нормативно-правовые (врачи и пациенты ждут окончательного ответа от Минздрава России, поскольку в ведомстве есть мнение, что стационар на дому уже предусмотрен дневным стационаром; и принятия документов, либо внесения изменений в Положение об организации оказания первичной помощи и программу госгарантий);
- организационно-штатные (так как в стране не хватает врачей и медсестер, для ряда заболеваний организация стационара на дому будет единственно возможным способом получения непрерывной медпомощи, особенно если пандемия продолжится);
- финансовые (необходимо определить не только механизмы, но и источники финансирования стационарозамещающих технологий оказания медицинской помощи, при этом ФОМС подчеркивает, что у проблемы есть решение). Предварительные исследования показали, что такого рода услуги по сравнению с госпитализацией будут обходиться государству дешевле на 30-40%.
«Сегодня одним из самых ключевых мероприятий, направленных на выявление онкологических заболеваний, является диспансеризация и скрининг. В течение года мы выявляем 1,1 млн лиц с подозрением на онкологические заболевания. Дальше вся система здравоохранения занимается тем, что из этой массы людей за короткое время определяет тех пациентов, у которых диагноз устанавливается. Примерно 600 тысяч случаев в год – пациенты с впервые установленным диагнозом. И далее осуществляется последующее дообследование и лечение, – объясняет Тигран Геворкян, заместитель директора по реализации федеральных проектов ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ. – Конечно, COVID заставил нас в 2020 году пересмотреть многие вопросы, нам пришлось в кратчайшие сроки адаптироваться и принять определенные решения, исход которых, честно говоря, на тот момент нам самим не был до конца ясен. В условиях пандемии онкологические пациенты были разделены на три группы: нуждающиеся в немедленном начале лечения онкологического заболевания или продолжении лекарственного лечения; пациенты, которым можно отложить начало терапии; находящиеся под наблюдением без признаков болезни и/или прогрессирования». По мнению Тиграна Геворкяна, для повышения выявляемости онкологических заболеваний на ранних стадиях необходимо развивать первичное амбулаторное звено и расширять знания врачей других специальностей о злокачественных новообразованиях и их диагностике. «Все, что на сегодняшний день осуществляет врач-онколог первичного звена, практически на 95% может осуществить любой специалист с высшим медицинским образованием и даже со средним фельдшерским», – заявил эксперт.
Также выступающий затронул вопросы материально-технического оснащения медицинских учреждений по стране и проблему отсутствия единых подходов и стандартов. Например, есть колоссальные различия в диагностическом оборудовании для проведения маммографии в разных регионах (Сибирь, Урал, Дальний Восток и другие), сфера эта никак не регулируется, и повлиять на ситуацию невозможно ни на федеральном уровне, ни на уровне главных специалистов Минздрава России. Такая же ситуация с КТ- и МРТ-диагностикой.
«Мы просим обратить внимание на то, что доступность в онкологии – это неблизкое расстояние до онкодиспансера или врача-онколога. А приближением мы снижаем качество медицинской помощи, потому что потом пациент, повторяя исследования, идет дальше, и все равно мы тратим на него и ресурсы, и время. Недоукомплектованность кадров и нехватка у врачей на местах клинического опыта хирургического лечения и ведения онкологических пациентов играют свою негативную роль. Централизация медпомощи вроде бы пугает, но для онкологических больных она обоснована. Новый порядок оказания медпомощи является на сегодняшний день обоснованным, и там есть элементы централизации медпомощи онкопациентам, разумной и правильно поставленной.
Что касается внедрения стационарозамещающих технологий, они необходимы и реальны в нашей стране, хотя некоторые специалисты говорят, что невозможны из-за низкой плотности населения. Я по долгу службы выезжаю практически во все российские регионы, которые курирует наш центр. Например, Красноярский край одна из самых уникальных географических территорий (четыре тысячи километров с севера на юг и тысяча – с запада на восток), но он занимает первое место по стационарозамещению противоопухолевой лекарственной терапии. А во многих субъектах Центрального федерального округа обратная картина. Значит, проблемы здесь управленческие, не связанные с территориальными особенностями страны», – рассказал Тигран Геворкян.
Пациентские организации активно мониторили ситуацию с оказание медицинской помощи онкологическим больным в период пандемии. Данные опросов больных показали, что большинство из них все-таки эту помощь получали, причем в полном объеме.
«В период пандемии с конца марта по июнь мы проводили мониторинг всех аспектов лечения онкологических пациентов. Ожидали результат, который показал бы снижение уровня лечения, но 82% пациентов констатировали, что онкологическая помощь была оказана им в полном объеме. Сложности были, безусловно – люди говорили о том, что кто-то попал не к своему врачу, в другое медучреждение, кому-то было сложно добраться… Но онкологические пациенты констатировали, что в первую декаду ковида онкологическая помощь не была остановлена и оказывалась в полном объеме, – констатировала Ирина Боровова, президент Межрегиональной общественной организации «Ассоциации онкологических пациентов «Здравствуй!». – Государство предусмотрело возможность автоматического продления инвалидности для пациентов, что тоже имело дополнительный положительный эффект. Но, к сожалению, мы имеем и проблемы. Так, в период пандемии были сложности, и они до сих пор сохраняются, в получении специализированной медицинской помощи для пациентов с онкогематологическими заболеваниями. В случае заболевания коронавирусом эти пациенты лишаются возможности получать специализированное лечение, так как в ковидных стационарах просто нет врачей онкологов и гематологов. Например, в Москве только 52-я ГКБ имеет гематологов. И, наконец, проблема, о которой мы говорим уже на протяжении полутора лет, и которая обострилась именно в период пандемии, – получение больными таблетированных форм препаратов, часто довольно дорогостоящих, в условиях дневного стационара. В настоящее время таблетки включены в КСГ для дневного стационара. Пациенты должны обеспечиваться данными препаратами несмотря ни на что, ни на какие существующие трудности с их назначением в рамках существующего законодательства. Необходимо рассмотреть вопрос выделения отдельного КСГ для непосредственно амбулаторного тарифа, внести в 326-ФЗ и программу госгарантий дополнения, которые будут предусматривать собственно возмещение за счет средств ОМС стоимости лекарственной терапии при оказании специализированной помощи по профилю онкология».
фото: sechenov.ru
