РАНХиГС: некоторые показатели смертности снижались только в период действия федеральных программ

Сотрудники Института социального анализа и прогнозирования РАНХиГС опубликовали доклад, посвященный демографической политике, проводившейся в стране в течение десяти лет – с 2007 по 2017 год. В исследовании говорится, что комплексной госполитики по снижению смертности не было, а те меры, которые все-таки предпринимались, носили «фрагментарный характер».

По наблюдениям авторов доклада, в 2007–2017 годах прослеживалась положительная динамика показателей смертности россиян. Другой вопрос, в какой мере эти показатели стали результатом госрегулирования. Среди причин отмечаются и экономический рост, и рост доходов населения, что отразилось на возможности граждан покупать лекарства и оплачивать медуслуги.

При этом до появления федеральных мер в сфере здравоохранения и госпрограмм смертность снижалась в основном в экономически и социально благополучных территориях. Как только неблагополучные территории получили доступ к финансированию по госпрограммам, то смертность стала сокращаться и у них.

«Не было комплексной последовательной государственной политики по снижению смертности населения. Политика была, но существовавшие в 2007–2017 годах меры носили фрагментарный характер. Некоторые показатели смертности снижались только в период действия федеральной программы (например, смертность от психических расстройств и расстройств поведения в 2008–2012 годах и смертность от сахарного диабета в 2007–2012 годах ) и росли после прекращения действия программ», – пишут авторы исследования.

Здесь же начались и манипуляции, когда одни показатели смертности частично сокращались за счет других – например, снижение смертности от болезней системы кровообращения коррелировало с ростом смертности от «прочих причин».

Такие явления в динамике смертности по отдельным нозологиям сотрудники института назвали «статистическими артефактами». На рост смертности от «прочих причин» может влиять и улучшение кодирования причин смерти и методов диагностики. Свою роль сыграли и недостоверные данные, предоставляемые регионами, чьи губернаторы таким образом пытаются достичь целевых показателей федеральных программ и указов.

Вторая причина выкристаллизовалась в 2018 году, когда о подобных манипуляциях стали заявлять не только общественники и аналитики, но их фактически признал Минздрав РФ, а затем и вице-премьер РФ Татьяна Голикова.

«Наши последние исследования в области смертности по причинам также указывают на манипуляции со статистикой со стороны регионов», – подтверждают тренд авторы отчета.

Минздрав тоже корректировал собственные целевые индикаторы по показателям смертности. В 2017 году ведомство утвердило новую редакцию госпрограммы «Развитие здравоохранения», изменив ключевые показатели работы по итогам 2016 года. Там, где намечались явные успехи, как в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями, цели были улучшены. Зато в других областях министерству дали поблажку – например, был снижен запланированный ранее показатель продолжительности жизни и увеличена общая смертность.

Справиться с проблемой, по мнению сотрудников РАНХиГС, можно, если возложить ответственность за ситуацию на «конкретное государственное ведомство, в задачу которого входит построение эффективного межведомственного взаимодействия по укреплению здоровья, пропаганде ЗОЖ, сокращению преждевременной смертности населения».

Минздрав, в компетенции которого, собственно, эти функции и входят, уже объявил о планах побороться за корректность данных. В ведомстве решили разработать методические указания для врачей, в которых будет прописано, как правильно кодировать причины смерти.

«Уже, в принципе, есть улучшение системы кодирования. Оно стало возможно, потому что у нас сейчас очень четкий анализ по терапевтической службе, по первичной медико-санитарной помощи, мы, во всяком случае, знаем регионы, где, например, такое кодирование, как симптомы и признаки, то есть неуточненные симптомы и признаки, занимает самый большой процент», – пояснила главный внештатный терапевт министерства Оксана Драпкина.

Принятый 16 января законопроект «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи «далеко не идеален», считает глава думского Комитета по охране здоровья Дмитрий Морозов.

«Он является, на мой взгляд, некоей базовой, опорной точкой для последующей дискуссии, требует доработки ко второму чтению», – отметил депутат.

Кроме того, реализация закона, по словам Дмитрия Морозова, потребует серьезных нормативных подзаконных актов, первым из них является совместный приказ Минздрава и Минтруда, который уже подготовлен.

Остальные требуемые подзаконные акты, согласно постановлению комитета, должны быть подготовлены уже ко второму чтению законопроекта, напомнил парламентарий:«Очень многое зависит не только от закона прямого действия, но и от качества подзаконных актов».

По его словам, принципиальным моментом в законе является право пациента на обезболивание, притом в режиме, как неоднократно подчеркивали члены комитета, не облегчения боли доступными средствами, а избавления от нее.

«Это чрезвычайно важно, это требует доработки, мы над этим будем работать, это наша принципиальная позиция», – заявил Дмитрий Морозов.

Американский кардиоонколог Ричард Стейнгарт – о жизненно важной для пациентов междисциплинарной кооперации

Кардиоонкология – клиническое направление, посвященное лечению сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов со злокачественными новообразованиями, – выросло в середине 90-х из экспериментов, проводившихся на стыке двух дисциплин, быстро переросло нишевый формат и теперь превращается в динамично развивающийся сегмент глобальной индустрии здравоохранения. Объем рынка специализированных услуг уже сейчас оценивается более чем в $1 млрд, а его ежегодный прирост, как минимум до 2020 года, прогнозируется на уровне 12,2%. Один из пионеров направления – глава кардиологического отделения нью-йоркского онкоцентра Memorial Sloan Kettering Ричард Стейнгарт в интервью Vademecum рассказал, как экспериментальные методики лечения обрастали инфраструктурой, привлекали специалистов и финансирование, что все-таки мешает продуктивному взаимодействию кардиологов и онкологов и почему по всем признакам передовая дисциплина пока не получила статуса медицинской специальности в США.

– Как и в связи с чем стала развиваться кардиоонкология?

– Дисциплина начала формироваться, когда онкобольные стали жить достаточно долго, а рак стал, по сути, хроническим заболеванием. Начиная с 1995 года для лечения метастатического рака груди – ужасного, сильно прогрессирующего заболевания, начал использоваться препарат трастузумаб. Он позволял превратить этот страшный, часто смертельный недуг в излечимую болезнь для огромного числа женщин разных возрастов. Однако очень скоро выяснилось, что использование данного лекарства одновременно с препаратами группы антрациклинов [антибиотики с противоопухолевой активностью. – Vademecum] дает высокий процент хронической сердечной недостаточности.

Тогда онкологам стало понятно, что необходимо обратить пристальное внимание на побочный эффект такого лечения, возникающий со стороны сердечно‑сосудистой системы. Ведь ни один врач не хочет, чтобы пациентка, которую он с таким трудом вылечил от рака груди, умерла спустя год‑два от сердечной недостаточности. В США у каждой восьмой‑девятой женщины диагностируется рак груди, у каждой четвертой – тот тип опухоли, при котором будет показан трастузумаб, то есть цифры огромные. Основной задачей стала разработка такого лечебного плана, при котором риск развития хронической сердечной недостаточности был бы сведен к минимуму. Тут и началось плотное взаимодействие кардиологов и онкологов.

– Когда вы погрузились в тему кардиоонкологии?

– В 2003 году, когда устроился на работу в Memorial Sloan Kettering. Тогда эта тема была здесь, как говорится, у всех на устах. Где‑то в 2005–2006 годах трастузумаб был утвержден в качестве адъювантной терапии для ранних стадий развития рака груди, то есть совсем скоро его должны были начать массово применять в лечении, в частности HER‑2‑позитивного рака груди у женщин. Кардиологи и онкологи должны были вместе искать пути снижения рисков возможной сердечной недостаточности. И здесь мой предыдущий опыт оказался очень кстати – до прихода в Memorial Sloan Kettering я работал кардиологом, проводил много исследований, связанных с сердечной недостаточностью. А тут появилась новая уникальная задача.

– Эта клиника была первой, где начала развиваться кардиоонкология?

– Одной из первых. Помимо Memorial Sloan Kettering кардиоонкологией тогда занимались MD Anderson, Mayo Clinic, Harvard, Stanford и, пожалуй, все. В этих медицинских центрах зародилось и стало строиться системное взаимодействие кардиологов и онкологов в лечении рака груди. К 2011 году таких центров было уже 10, в 2016 году – 70.

Направление развивалось в геометрической прогрессии, чему способствовал и экономический фактор. Герцептин – далеко не дешевый препарат, и страховым компаниям необходимо было все время доказывать, что пациенты смогут проходить этот курс лечения без каких‑либо рисков возникновения сердечной недостаточности или хотя бы с минимальными рисками.

– Как сотрудничали кардиологи и онкологи практически? Было создано специальное отделение?

– Нет, никакого нового отделения не было. Нам в Memorial очень повезло – у нас работала врач‑онколог, которая прониклась идеей такой кооперации и решила взять на себя всю организацию совместной работы, в частности – контроль обязательной и регулярной проверки пациентов на возможное развитие сердечной недостаточности. Она была «голосом», ретранслятором позиции кардиологов для онкологов и наоборот, то есть она следила за тем, чтобы онкологи выполняли все, что рекомендовали кардиологи, и это очень помогало.

И сейчас эффективная система оказания кардиоонкологической помощи строится там, где есть онколог, который верит в необходимость кардиологической диагностики и терапии и становится коммуникатором для остальных. У нас есть выражение: больница – это силосная башня, то есть строгая вертикально управляемая организация. Внедрить что‑то новое здесь очень сложно, но все решает человеческий фактор: нужно найти человека, которому вы доверяете и кому будут доверять коллеги.

– Сколько времени вам понадобилось, чтобы кардиоонкологическая помощь стала системной?

– Все произошло не так быстро, как хотелось бы. Здесь есть много непростых вопросов. Никто не хочет брать на себя груз ответственности, например по отмене терапии в случае обнаружения сердечной недостаточности, есть данные, что, если прекратить курс раньше времени, ничего хорошего не выйдет.

Поэтому врачи могут сказать: «Пусть лучше у пациентки будет сердечная недостаточность, чем она не пройдет полный курс и останется с раком молочной железы и метастазами». Мы верим, что можно делать все одновременно: проводить мониторинг сердца, предупреждая сердечную недостаточность, и при этом давать полноценный курс терапии, и объясняем это коллегам.

Но вот пример. Лишь недавно, то есть спустя 15 лет после начала работы, мы смогли ввести обязательное правило выдачи препаратов пациенткам только после того, как врач подпишется под тем, что видел результаты мониторинга сердца и что давать препарат безопасно. То есть теперь необходимо подтверждение, что за проблемой сердечной недостаточности ведется наблюдение, доктор взглянул на тесты, подтверждающие, что результаты в порядке, можно давать лекарство. Но на введение этого правила в практику ушли годы.

Правда, стоит признать, что не все в организации данной системы зависело исключительно от нас. Существуют рекомендации о том, что пациенткам с раком груди необходимо регулярно проводить скрининг на возможное развитие сердечной недостаточности. Исследования показывают, что только 40–60% больных следуют этим рекомендациям. У нас в Memorial дела обстоят получше – на уровне 65–70%, но цифры все равно неутешительные. Они говорят о том, что огромное число пациентов, к сожалению, игнорируют рекомендации.

Нужно понимать, что рак – это тяжело, традиционные методы лечения этого заболевания изматывают физически и морально. А тут пациенткам говорят: «Вам бы надо съездить еще в одну клинику на дополнительное обследование». Даже если страховка оплачивает такую диагностику, больным трудно собраться с силами для каких‑либо дополнительных процедур. Поэтому мы в Memorial постарались сделать эту процедуру максимально комфортной для пациенток. Например, мы назначаем обследование в тот же день, когда пациентка проходит химиотерапию, процедурный кабинет находится рядом с помещением, где проводится диагностика сердца. То есть мы стараемся ликвидировать барьеры, препятствующие прохождению необходимой диагностики.

– Как изменилась статистика смертности онкобольных в США после терапии трастузумабом, сопровождающейся кардиологическим контролем?

– Когда препарат получил одобрение, сразу снизилась смертность от этой болезни, в абсолютных числах где‑то на 15–20%, и это потрясающий результат. Сейчас в США получение пациентами с соответствующими онкомаркерами такой терапии стало стандартной практикой. Средний возраст пациенток, которым назначают подобное лечение, 49‑50 лет, то есть это молодые женщины. С возрастом именно этот тип рака проявляется все реже, чаще возникает HER‑2‑негативный тип рака молочной железы, это женщины 60–70 лет. Если рак у женщин диагностируют позднее, это становится большой трагедией, ведь на ранних стадиях можно применять трастузумаб. Комплексная терапия позволяет увеличить продолжительность жизни женщины до 10 лет после начала лечения. Сейчас мы имеем показатель 87% выживаемости после диагностирования рака на ранней стадии, и спустя 10 лет после начала лечения большинство женщин чувствуют себя нормально.

– Взаимодействуют ли кардиологи и онкологи в лечении других видов злокачественных новообразований?

– Безусловно. Сейчас мы видим тенденцию – те виды рака, которые однажды не были вылечены, перерастают в хронические заболевания. Так, например, произошло с герминогенной опухолью – той, что была у Лэнса Армстронга [известный американский велогонщик. – Vademecum]. Эта опухоль поддается лечению, но у пациентов, проходивших курс химиотерапии, были зафиксированы преждевременные инфаркты, и за ними, конечно, нужно постоянно следить.

Другой пример – люди, пережившие рак в детстве, дети с лейкемией или лимфомой, которые подвергались радиации либо принимали антрациклин, им тоже потом необходимо постоянно наблюдаться у кардиологов. Поэтому мы пытаемся работать и с этими группами. Таких пациентов, конечно, меньше, чем женщин с раком молочной железы, они встречаются эпизодически, поэтому взять эту ситуацию под контроль значительно сложнее.

А еще нас захлестнула новая волна препаратов для лечения рака, у многих из которых есть побочные эффекты со стороны сердечно‑сосудистой системы. Это сотни лекарств. Все началось с одного препарата, а теперь у нас их множество, и почти у каждого есть своя история побочных эффектов на сердце в различной степени. Поэтому взаимодействие кардиологов и онкологов становится обязательным.

Но проблема еще и в том, что в США огромная часть онкологической помощи оказывается за пределами крупных центров. Как онкологи взаимодействуют с кардиологами там – тайна, покрытая мраком. Все данные, что у нас есть – это информация от основных профильных медицинских центров, но это даже не половина всей оказываемой в стране онкологической помощи. Сейчас мы пытаемся понять, как можно было бы улучшить взаимодействие между онкологами и кардиологами в локальных клиниках. Проблем очень много.

– Как сейчас организована кардиоонкологическая помощь там, где междисциплинарный диалог состоялся, в тех же крупных клинических центрах?

– Как правило, там работает пара кардиологов, выполняющих функции кардиоонкологов. Им дается один день смены или полдня для осмотра пациентов, по которым у онкологов есть соответствующие опасения. В стационаре имеются отдельные специалисты, которые следят за возможными проблемами со стороны сердечно‑сосудистой системы. Memorial Sloan Kettering и MD Anderson – исключения из правил.

У нас работают по 14 кардиологов, погруженных в тему, в то же время в таких прекрасных больницах, как, например, University of Pennsylvania, Massachusetts General Hospital – есть только по два‑три врача, которые могут сказать о себе: «Да, я кардиоонколог».

То есть обычно это пара заинтересованных людей, которые прошли курс обучения, помогающий разобраться во всех аспектах данной темы. Фактически нужно выучиться заново на новую специальность, это трудно и не всем под силу. Тут нужно понять историю болезни пациента, выяснить, с какими онкологическими проблемами он столкнулся, а потом еще и определить, что у него с сердцем. Это отнимает массу времени.

– Инициаторами взаимодействия, как правило, выступают кардиологи или онкологи?

– В случае со взрослыми пациентами провайдерами дисциплины были кардиологи, при лечении детей инициаторами становились онкологи, которые видели, как их труд сводится на нет токсическим действием химиотерапии. Но опять же, и здесь вся работа сводится к инициативам одного‑двух онкологов, которые осознали губительный характер токсичности терапии для сердечно‑сосудистой системы и потянули за собой кардиологов.

Если говорить о лидерах мнений, популяризаторах идей кардиоонкологии в США, то прежде всего это Сандра Суэйн, бывшая глава ASCO [American Society of Clinical Oncology – Vademecum], онкомаммолог, она вовлекла огромное число кардиологов в историю с трастузумабом. Джордж Бозл был таким человеком в изучении герминогенной опухоли. Для меня они – чемпионы, ведущие за собой всю кардиоонкологию.

– За годы вашей работы дисциплина как‑то закрепилась в нормативном поле американской системы здравоохранения?

– Мы общались с представителями аккредитующих органов, которые занимаются у нас такими узкими специальностями, как, например, электрофизиология или лечение сердечной недостаточности, но они сказали нам, что в данный момент не заинтересованы в регистрации новой узкой специальности. А между тем, с каждым годом нам будет все сложнее это сделать: сейчас появляется слишком много новых сертификаций, требований для закрепления новой специальности, а значит, все больше барьеров. Так что пока системное развитие кардиоонкологии – прерогатива профессиональных сообществ.

Есть большой, постоянно растущий интерес к дисциплине со стороны академической медицины. Но и тут отсутствие у кардиоонкологии статуса специальности препятствует развитию, в частности, получению субсидий на исследования. В США есть несколько институтов, где мы можем получить соответствующие гранты, в том числе, например, Национальный институт сердца, легких и крови (NHLBI), Национальный институт рака (NCI), они в свою очередь находятся под предводительством Национальных институтов здоровья (NIH).

Так вот, если я буду подавать на грант в NIH или NHLBI, и грант будет касаться междисциплинарной проблематики, возникающей на стыке рака молочной железы и сердечно‑сосудистых заболеваний, мне с большой вероятностью скажут: «Ну это же вопросы онкозаболеваний, вот и обращайтесь в Национальный институт рака». И наоборот. Когда появляются запросы на субсидирование исследований в такой гибридной области, нужно собрать в одной комнате специалистов разных сфер, которые обладают достаточной экспертизой для рассмотрения подобных предложений, а это сложная дополнительная работа.

Фармацевтические компании тоже не горят желанием поддерживать дисциплину, и это понятно – когда ты разрабатываешь новый онкопрепарат, разбираться во всех его чудовищных побочных действиях на сердечно‑сосудистую систему не очень хочется. Побочные эффекты, которые могут повлиять на получение ими одобрения препарата, – последнее, что им хочется изучать.

– В каких странах, на ваш взгляд, кардиоонкология сейчас наиболее развита?

– Помимо США, безусловно, это Италия и Канада. Много интересного делают в Китае. Как я и говорил, здесь необходима инициатива одного‑двух человек, у которых будет достаточно желания и энергии для продвижения этой истории. В каждой из перечисленных стран можно назвать по одному такому человеку. В Италии это моя коллега Даниела Кардинале, в Канаде – Сюзан Дент, в США – Дэн Лэнихен. То есть отдельно взятые личности. Европейцы, кстати, в сфере регулирования кардиоонкологии пошли дальше американцев: они разработали стандарты, руководства, учебные планы для медицинских специалистов. В США эти материалы даже и не начали разрабатываться.

Иными словами, стоит признать, что Европейское общество кардиологов и Европейское общество медицинской онкологии оказались более активными в вопросах структурирования кардиоонкологической помощи, чем аналогичные американские профорганизации. Мы видим интерес к этой теме и со стороны России. Три‑четыре года назад ваши врачи приезжали к нам в Нью‑Йорк, чтобы посмотреть, как организовано наше отделение, понаблюдать за процессом. И я был потрясен их уровнем знаний и желанием развивать эту тему в своих клиниках. Так что, думаю, будущее кардиоонкологии в России в хороших руках.

Кластер будет также работать как научно-исследовательский институт онкологии, в котором будут проводить исследования мирового уровня.

Правительство Нижегородской области планирует создать в регионе онкологический кластер к 2024 году. Об этом сообщил ТАСС губернатор Нижегородской области Глеб Никитин.

«Кластер подразумевает строительство взрослого областного онкологического центра и центра детской онкологии и онкогематологии, мероприятия по созданию кластера запланированы до 2024 года. Кроме того, кластер должен работать как научно-исследовательский институт онкологии, в котором будут проводиться исследования мирового уровня и готовиться научные кадры. Этот проект имеет значение не только для Нижегородской области, например, в рамках кластера запланировано функционирование позитронно-эмиссионного компьютерного томографа, в настоящее время такие исследования проводят за пределами региона, такая же ситуация у семи соседних с нами регионов», — рассказал Никитин.

По словам губернатора, строительство кластера было поддержано Минздравом РФ, необходимый объем финансирования — около 10 млрд рублей.

«Строительство «Областного онкологического центра» на 420 мест планируется в районе поселка Новинки Богородского района. Детский центр планируется развивать на базе Детской областной больницы — это строительство нового корпуса и реконструкция двух существующих на 80 мест с круглосуточным пребыванием. Таким образом, мощность Нижегородского онкологического кластера составит 500 коек круглосуточного лечения», — отметил Никитин.

Губернатор добавил, что помимо создания онкоцентра в регионе планируется закупить более 400 единиц оборудования для медорганизаций, оказывающих помощь онкологическим больным, а также создать сеть из 13 центров первичной амбулаторной онкологической помощи. Общая сумма областных и федеральных средств на эти цели до 2021 года — 3,2 млрд рублей.

В ближайшие годы охват наблюдаемых онкобольных должен увеличиться как минимум на 1,5 млн человек, что потребует увеличения профильных мощностей, заявил на Гайдаровском форуме главный внештатный онколог Минздрава РФ Андрей Каприн.

В числе приоритетных целей службы Каприн назвал рост выявляемости онкозаболеваний на первой и второй стадиях: сейчас этот показатель находится на уровне 56,3%, плановые ориентиры – 60% и 70%.

Ранняя диагностика, по мнению президента РФ Владимира Путина, является одним из приоритетных направлений в борьбе с онкозаболеваниями. Правда, летом 2018 года президент говорил о том, что выявить онкологию на ранней стадии удается лишь в 30% случаев, а не в 56,3%, как заявил Каприн.

Борьба с онкозаболеваниями – один из основных и самых затратных пунктов национального проекта «Здравоохранение». Как выяснил Vademecum, на развитие этого направления приходится почти 63% всех планируемых расходов нацпроекта, оцениваемых в 1,533 трлн рублей. Региональные власти уже озвучили намерения построить профильные объекты на сумму более 76 млрд рублей.

За минувший год диагностика онкопатологии на ранней стадии в Республике Удмуртия увеличилась на 20%. Об этом глава региона Александр Бречалов сообщил Президенту страны Владимиру Путину на встрече в резиденции главы государства в Ново-Огарево 14 января 2019 г.

Во многом таких хороших результатов удалось достичь благодаря работе мобильных медицинских диагностических комплексов, которые максимально приблизили врачебную помощь населению отдаленных и малых населенных пунктов с 250 жителями и меньше.

«Мобильные комплексы стали огромным подспорьем в диспансеризации, – подчеркнул Александр Бречалов. – Это просто прорыв. Мы закупили два таких комплекса за счет средств ГУП «Аптеки Удмуртии» и четыре – в рамках программы, которую вы утвердили».

Благодаря акции «Онкодесант», которая в 2018 г. прошла в четырех районах республики, диагностика злокачественных новообразований на ранней стадии выросла с 36,6 до 54%. Теперь эта практика будет распространена по всей территории субъекта, который объявил 2019 год Годом здоровья.

Главврачом Омского областного онкологического диспансера назначен 39-летний Дмитрий Маркелов. Этот пост четыре года занимал Дмитрий Вьюшков, который в августе 2017 г. был назначен первым замминистра здравоохранения, а в декабре 2018-го занял пост министра. Некоторое время и.о. главврача онкодиспансера был Виталий Солуня.

Дмитрий Маркелов работает в онкодиспансере с 2002 г., а с 2013-го занимал должность руководителя хирургического отделения № 1. Он окончил лечебный факультет Омской государственной медицинской академии, стажировался на медицинском факультете университета Луи Пастера в Страсбурге. Общий медицинский стаж Дмитрия Маркелова – 11 лет.

Минздрав РФ опубликовал проект перечня медицинского оборудования, предназначенного для переоснащения клиник по онкологической программе нацпроекта «Здравоохранение», на приобретение которого правительство выделит федеральные субсидии. В список вошли 147 единиц медизделий, в том числе тяжелое оборудование – КТ, МРТ и ПЭТ.

Проект документа опубликован на федеральном портале проектов нормативных правовых актов.

В него вошли компьютерный томограф, маммограф, магнитно-резонансный томограф, мультиспиральный компьютерный томограф (не менее 16 срезов), ангиографы, аппараты для брахитерапии, различное рентгеновское оборудование и несколько разновидностей ультразвуковых сканеров, в том числе переносных.

Помимо этого, в список включено оборудование для позитронно-эмиссионной томографии, ускорительные комплексы от 5 до 25 МэВ и гамма-камеры.

Среди прочего оборудования – бронхоскопы и гастроскопы, микроскопы, в том числе цифровые, эндоскопические комплексы, операционное оборудование (наркозные аппараты, мониторы контроля за состоянием пациентов, управляющие системы). В перечень входит и линейка для клинико-лабораторной диагностики, включающая несколько типов анализаторов.

Общественное обсуждение документа продлится до 28 января.

Как выяснил Vademecum, совокупный пятилетний бюджет стартующего в 2019 году нацпроекта «Здравоохранение» составит 1,533 трлн рублей, из которых 965,3 млрд рублей (почти 63%) будет направлено на борьбу с онкологическими заболеваниями. В конце декабря 2018 года года Минздрав РФ в авральном порядке – за четыре дня – утвердил правила предоставления межбюджетных трансфертов на переоснащение медоборудованием по онкологической программе.

Согласно принятому документу, на новое оборудование могут рассчитывать региональные онкологические диспансеры, больницы, имеющие в своей структуре онкологические отделения, а для регионов с численностью населения менее 100 тысяч человек – медучреждения, имеющие койки онкологического профиля и лицензию по профилю «онкология». Для получения федеральной субсидии властям субъектов необходимо утвердить соответствующую региональную программу по переоснащению.

При этом Минздрав рекомендовал регионам закупать медицинские изделия и оборудование отечественных производителей при «эквивалентных технологических характеристиках».

По данным Американского онкологического общества (American Cancer Society), в США с 1991 по 2016 г. наблюдалось непрерывное сокращение уровня смертности от рака. Об этом пишет A Cancer Journal for Clinicians.

По оценкам экспертов, в 2019 г. в США будет зарегистрировано 1 762 450 новых случаев онкозаболеваний и 606 880 случаев летального исхода от рака. С наивысшей отметки (215,1 случая смерти на 100 тыс. населения) в 1991 г. уровень смертности от рака постоянно снижался примерно на 1,5% в год и составил 156 случаев в 2016 г. (общее снижение составило 27%). (Для сравнения: в России смертность от онкологии составляет 196,9 случая на 100 тыс. населения).

Снижение уровня смертности от рака в США в течение последних двух десятилетий, по мнению ученых, – результат постоянной борьбы с курением и успехов в раннем выявлении и лечении онкологических заболеваний. В основном это касается четырех основных видов рака: легких, молочной железы, простаты и колоректального рака.

Смертность от рака легких снизилась в США на 48% в период с 1990 по 2016 г. среди мужчин и на 23% в период с 2002 по 2016 г. среди женщин, причем в последние годы снижение ускорилось в обеих группах. Уровень смертности от рака молочной железы сократился на 40% с 1989 по 2016 г. Для рака простаты этот показатель снизился на 51% с 1993 по 2016 г., а в случае с колоректальным раком снижение составило 53% с 1970 по 2016 г.

В отличие от наиболее распространенных видов рака показатель уровня смертности вырос с 2012 по 2016 г. для рака печени (1,2% в год у мужчин, 2,6% – у женщин), рака поджелудочной железы (только у мужчин, на 0,3% в год) и рака тела матки (2,1% в год). Рост уровня смертности также был зафиксирован в случаях с раком головного мозга и нервной системы, мягких тканей (включая сердце) и участков в полости рта и глотки, связанных с вирусом папилломы человека (ВПЧ).

В исследовании отмечается, что расовый разрыв при рассмотрении уровня смертности от рака постепенно сокращается, а социально-экономическое неравенство, напротив, увеличивается. То есть жители самых бедных районов испытывают все более непропорционально тяжелое бремя наиболее предотвратимых онкологических заболеваний. Например, уровень смертности от рака шейки матки среди женщин в бедных районах в США в два раза превышает тот же показатель среди жительниц богатых районовх. Кроме того, смертность от рака легких и печени среди мужчин более чем на 40% выше в бедных районах по сравнению с живущими в зажиточных районах.

Стартующий в 2019 году федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями» станет самой масштабной за всю историю отрасли целевой государственной программой. В ближайшие пять лет на ее реализацию планируется истратить рекордные – около 1 трлн рублей – бюджетные средства, которые будут направлены на создание новых клинических мощностей, в первую очередь – на строительство национальной сети центров химиотерапии и реабилитации онкобольных. Vademecum стали известны подробности противоракового плана.

Программа «Борьба с онкологическими заболеваниями» становится стержнем нового нацпроекта «Здравоохранение». Как следует из имеющейся в распоряжении Vademecum версии документа, актуальной на 11 декабря 2018 года, на борьбу с эпидемией злокачественных новообразований в период с 2019 по 2024 год будет направлено почти 63% бюджета всего нацпроекта, или 965 млрд рублей. Этих средств, по мнению авторов программы, должно хватить на достижение генеральных целевых показателей – снижение на 7,5% смертности от онкозаболеваний (до 185 случаев на 100 тысяч населения) и увеличение с 56,8% до 63% случаев выявления болезни на ранних – I и II – стадиях.

Другие разделы нацпроекта получают значительно меньшее финансирование. Например, на борьбу с сердечно‑сосудистыми заболеваниями, которые даже опережают онкологические нозологии в антирейтинге причин смертности, будет направлено только 5% общего бюджета нацпроекта, или 75,2 млрд рублей. Вторая после онкологии по объему вливаний программа «Развитие детского здравоохранения, включая создание современной инфраструктуры оказания медицинской помощи детям» получит только 117 млрд рублей, или 8% всего бюджета нацпроекта.

Стартующую онкопрограмму по набору задач и объему ресурсов на их выполнение не с чем сравнить. Разве что с противораковыми мероприятиями, ставшими в период с 2009 по 2014 год частью нацпроекта «Здоровье» и обошедшимися казне примерно в 50 млрд рублей. Эти деньги пошли в основном на закупку оборудования для функциональной диагностики, томографов, эндоскопов, аппаратуры для гистологии и патоморфологии.

Несмотря на то, что предыдущий раунд проводился более чем в 70 регионах страны, смертность от онкозаболеваний снизилась, по данным Минздрава РФ, только на 1%. Проект, сфокусированный на модернизации медучреждений, не учитывал необходимость подготовки кадров, построения системы лекарственного обеспечения, диагностики, а также многие другие факторы, влияющие на эпидемическую картину.

«Новый федеральный проект по борьбе с онкозаболеваниями можно назвать наиболее проработанным из всех составляющих нацпроект «Здравоохранение». Эта программа, с одной стороны, учитывает опыт реализации предыдущих целевых начинаний, с другой, предлагает принципиально новые механизмы. По сути, впервые к системе оказания онкопомощи будет применен комплексный подход», – говорит источник, близкий к Минздраву.

По словам собеседника Vademecum, нынешний план действий во многом опирается на разработанную под руководством академика Михаила Давыдова, тогда еще главного онколога Минздрава РФ, и утвержденную в 2016 году «Национальную стратегию по борьбе с онкологическими заболеваниями на долгосрочный период до 2030 года».

В первую очередь – на обозначенные в стратегии четыре принципа противодействия эпидемии злокачественных новообразований: профилактика, раннее выявление, диагностика и лечение, включая реабилитацию, а также паллиативная медицинская помощь.

По мнению опрошенных Vademecum экспертов, главное ноу‑хау федерального проекта – создание сети центров амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП), основной задачей которых будет проведение курсов химиотерапии и реабилитация онкобольных.

В предлагаемых Минздравом поправках к приказу №915н от 15 ноября 2012 года «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология», в частности, говорится: ЦАОП должны быть оснащены камерой для стерильного разведения препаратов, кроватью, инфузоматом, штативом для длительных вливаний, сейфами для хранения сильнодействующих и психотропных веществ и документации. Всего, согласно паспорту федерального проекта, в ближайшие пять лет будет создано около 400 противораковых амбулаторий.

Появление этих структурных единиц способно полностью поменять ландшафт оказания онкологической помощи в стране, сместить акцент от онкодиспансеров и больниц – к профильным амбулаторным учреждениям.

По данным МНИОИ им. П.А. Герцена, в 2017 году в России функционировали 96 онкодиспансеров (92 – со стационарами) и две специализированные онкологические больницы. При этом, по данным Vademecum, один из этих специализированных медцентров демонстрирует давно неактуальный формат, имея в своем распоряжении 12 хирургических отделений и только одно – на 20 коек – химиотерапевтическое.

По информации Vademecum, ЦАОПы будут либо встраиваться в состав многопрофильных областных больниц, либо строиться обособленно, но в любом случае будут представлять собой самостоятельные административные единицы, выведенные из подчинения онкодиспансеров и специализированных больниц.

На каждые 100 тысяч населения в штате ЦАОПов будут предусмотрены четыре позиции врачей‑онкологов. Региональные власти уже начали примеряться к новому формату – в правительстве Татарстана, например, заявили, что откроют в республике девять таких центров, в Омске – четыре онкоамбулатории.

Многообещающе звучит и сама концепция организации ЦАОПов, подразумевающая не просто увеличение финансирования онкологической помощи, но и создание системы подготовки профильных кадров. Снабдить амбулатории специалистами должна помочь реализация еще одной из программ нацпроекта «Здравоохранение» – дальнейшее строительство национальных медицинских исследовательских центров (НМИЦ). Как рассказал Vademecum знакомый с планами регуляторов источник, в KPI для НМИЦ уже заложена подготовка специалистов для ЦАОПов.

Во второй половине 2018 года чиновники всех рангов анонсировали дополнительные бюджетные ассигнования на закупку противоопухолевых препаратов. На 2019 год заявлялась сумма 70 млрд рублей, а на 2021 – уже 140 млрд рублей. Как отмечала начальник управления организации ОМС Федерального ФОМС Светлана Кравчук, эти суммы позволят обеспечить лекарствами 100% онкопациентов, нуждающихся в химиотерапии. По информации Vademecum, сейчас ФФОМС рассматривает возможность значительного повышения тарифов ОМС на химиотерапию.

Тем не менее под вопросом остается формат закупки препаратов для химиотерапии – в актуальном паспорте федерального проекта эта тема не оговорена. Часть опрошенных Vademecum собеседников полагают, что тендеры лекарств будут проводиться по целевой федеральной программе и разыгрываться централизованно.

«Весьма грамотная задумка фармы, – говорит один из собеседников Vademecum. – На центральных складах регионов хранятся препараты, закупленные исходя из сформированной потребности, которую подписывает главный онколог региона. Если остался запас на следующий год, заявка урезается, а это неинтересно поставщикам. Поэтому нужно обеспечить уход препарата – в прямом смысле, в вену, для этого нужна и диагностика. То есть регионы, грубо говоря, получат лекарства и план вливаний. Но доступ к препаратам действительно будет расширен».