Сегодня дела в паллиативной помощи действительно сдвинулись к лучшему, концепция серьезно поменялась. И обсуждая проблемы хосписов, мы стали значительно больше говорить про жизнь, нежели про смерть. Это происходит, безусловно, за счет информированности пациентов и их родственников, развития паллиативной помощи, улучшения базы службы.
Анна Константиновна Федермессер,
основатель фонда помощи хосписам «Вера», директор Центра паллиативной помощи Департамента здравоохранения города Москвы
География и характеристика проекта
Из того опыта, который уже приобрела Москва, родился проект «Регион заботы», охватывающий в 20 пилотных регионах 36% общего количества пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи в стране. Чтобы модели организации помощи были разные, мы выбрали регионы России, отличающиеся друг от друга по демографической, финансовой составляющим, по культурологическим особенностям (есть в том числе мусульманские регионы, Кавказ), как с сельским населением, так и с городским. Основная цель проекта – до 2025 г. реализовать программу паллиативной медицинской помощи, адекватную потребностям субъекта, обеспечить эффективное расходование федеральных и региональных бюджетных средств, обеспечить рост качества и доступности паллиативной помощи для взрослого и детского населения региона.
Возможности регионов были самые разные. Мы учитывали политическую волю губернатора, обеспеченность кадрами, финансовые возможности, помощь благотворительных организаций, долговую нагрузку региона и массу других показателей. У меня болит душа за Московскую область, где мы увидели, к сожалению, грустную картину. А наиболее перспективным оказался Приморский край. Там все сошлось – увлеченный главный специалист, заинтересованные министр и губернатор, доступность препаратов. При этом развитие паллиативной помощи в регионе приходилось начинать с нуля. И оказалось, что это делать гораздо легче, нежели ломать старые устои.
Койки паллиативной помощи
У нас есть разные учреждения, в которых оказывается паллиативная помощь: паллиативные койки, койки сестринского ухода, хосписы, отделения сестринского ухода, отделения милосердия, учреждения соцзащиты, надомная помощь, специализированные медицинские учреждения. По-хорошему, в них должны бы равномерно распределяться больные, относящиеся к той или иной категории. Но по результатам объезда десятков регионов я увидела следующее. Хосписы чаще всего действительно заполнены пациентами, нуждающимися в паллиативной помощи, но это только 30% всего контингента. А если мы говорим про отделения паллиативной помощи, то в них оказываются не только пациенты, нуждающиеся в онкологической помощи, но и больные, которым нужна обыкновенная терапевтическая помощь. Зачастую это бабушки, которые привыкли время от времени ложиться в рядовую больницу на обычную терапевтическую койку.
Очень грустно, когда боязнь отправиться в тюрьму за нарушения правил оборота наркотических средств приводит к тому, что медики не спешат с их назначением.
В хосписах Москвы ситуация лучше. Но оказалось, что в Москве вообще нет коек сестринского ухода. Соответственно все нуждающиеся в паллиативной помощи лежат только в отделениях паллиативной помощи. Еще одна проблема. Зачастую медики, особенно в дальних регионах, просто не понимают, кто нуждается в паллиативной помощи.
Организация качественной паллиативной помощи влечет за собой очень серьезное взаимодействие со сферой госуслуг. Когда мы ездили по регионам, то посетили немало отделений соцзащиты. Мы привыкли думать, что учреждение соцзащиты напоминает тюрьму. Отчасти это так, но только подобная «тюрьма» значительно лучше отремонтирована и укомплектована, чем наше медицинское учреждение. При этом в соцучреждениях мы увидели полное отсутствие медицинской помощи. В одном из таких учреждений на 200 коек числится 217 человек персонала, из которых 113 медицинские работники. Но парадокс – качество медицинской помощи близко к нулю.
Хочу отметить, что наличие паллиативных коек в регионе не всегда приводит к доступности паллиативной помощи. Этот важный вывод мы сделали по результатам последнего года работы. Часто имеет место недопонимание правил маршрутизации пациентов. Результат – в обследуемых регионах более 30% коек заняты непрофильными пациентами. Медико-социальных учреждений не существует. На региональном уровне взаимодействия между социальной сферой и здравоохранением нет. Но в таких местах, как, например, Сахалин, оно есть за счет того, что все друг друга знают, живут рядом, работают на одном этаже.
Вообще, чем меньше регион, тем проще там работать паллиативной службе, тем больше желания наладить дело оказания помощи. Мы познакомились как с персоналом, который хочет овладевать нужными знаниями, так и с уставшими руководителями, которым ничего не нужно.
Новые тенденции
Среди новых положительных тенденций, которые я обнаружила в хосписах, – привязанности койки к нозологии уже нет (присутствует более широкий контингент больных), пациенты подолгу пребывают на койке. Персоналу легче работать – люди меньше выгорают, когда заботятся о неонкологических пациентах, которые находятся там не две недели, а 1,5 месяца, когда рядом есть подкованные родственники, больше знающие о своих правах.
Одна из тенденций – появление на койках паллиативной помощи новой категории пациентов, которые, как я говорю, «зализывают раны после частников». Эти люди госпитализированы после частных клиник, где им предлагали вылечить то, что вылечить нельзя. Стоимость пребывания в подобных клиниках доходит до 1,5 млн руб. в сутки. Люди после такой «терапии» оказываются абсолютно без средств к существованию, причем среди них не только москвичи.
Возросла двух-трехсуточная летальность на койках паллиативной помощи, это происходит потому, что больницы борются с высокой смертностью и переводят пациентов на койки паллиативной помощи тогда, когда одна только транспортировка приводит к летальному исходу.
Недавно мы читали лекцию в Московской городской онкологической больнице № 62, одной из лучших клиник в России, на мой взгляд. Но даже там у врачей нет знаний, какие препараты существуют для паллиативных больных. Рада, что помогу главному врачу сформировать правильные заявки на покупку обезболивающих средств. Очень грустно, когда боязнь отправиться в тюрьму за нарушения правил оборота наркотических средств приводит к тому, что медики не спешат их назначать.
Предпосылки для развития
Принято говорить, что в Москве хорошая паллиативная помощь. Она лучше, чем в других местах, но назвать ее хорошей нельзя. Очередь на госпитализацию на взрослые паллиативные койки составляет 330 человек. Вообще не удовлетворен спрос на сестринские койки, потому что их нет. А очередь такая большая именно потому, что у нас огромен процент людей, которых некуда выписать. Более 30% пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи, могут и должны получать помощь на койках сестринского ухода.
Время пребывания пациента под опекой – восемь месяцев, и на это время приходится около шести посещений специалистами паллиативной помощи, что крайне мало. Можно ли говорить при таком количестве визитов, что помощь организована качественно? Нет, но у нас просто нет людей. Продолжается госпитализация людей из той самой очереди в скоропомощные стационары. Велик объем дублирования помощи с патронажной службой. При этом 93% рецептов на наркотические средства выписываются в поликлиниках, не в хосписах и не в центрах паллиативной помощи. Так вот, из всех пациентов, получающих рецепты на наркотические средства, 63% нуждаются в паллиативной помощи.
Отдельно хочу сказать о необходимости развития помощи детям. Паллиативные койки в Москве заняты маленькими пациентами из регионов, причем больше всего детей из учреждений соцзащиты. Не развивается паллиативная помощь детям на дому, не работают специалисты в детских домах. Наблюдение пациентов врачами разных отделений патронажной паллиативной службы происходит без единого плана ведения ребенка. Например, 70% посещений выездной службы в Морозовской ДГКБ организовано по модели дневного стационара. Уровень знаний медработников недостаточен для оказания качественной помощи.
Отдельно скажу про кадровую проблему. В результате быстрого роста службы мы оказались в ситуации, когда койки есть, но специалистов нет. Так, укомплектованность врачами составляет 52%, средним медперсоналом – 35%. В амбулаторных условиях лишь на 7% удовлетворен спрос на врачей-педиатров, на 0,3% – на врачей-неврологов, на 4% – на средний медицинский персонал. И это в Москве. Что же говорить о регионах?
Многое предстоит сделать. Есть над чем поработать в паллиативной помощи. Нормативная база изменилась, и еще раз подчеркну, качество и обеспеченность паллиативной помощью зависят от того, насколько заинтересован региональный руководитель системы здравоохранения в ее развитии.
