На ХХIII Российском онкологическом конгрессе, проходившем в ноябре 2019 г., специалисты рассмотрели вопросы лечения больных метастатическим и неметастатическим раком предстательной железы (РПЖ), как гормоночувствительным, так и кастрационно-резистентным.
Современные возможности терапии предоставляет сегодня внедрение в клиническую практику новых препаратов – антиандрогенов нового поколения.
Эффективность гормональной терапии у больных метастатическим РПЖ: есть ли у нас ресурсы для ее увеличения?
Борис Яковлевич Алексеев,
д.м.н., профессор, заместитель генерального директора по научной работе ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, ученый секретарь Российского общества онкоурологов
В начале доклада профессор Алексеев совершил экскурс в историю андроген-депривационной терапии (АДТ) у больных метастатическим РПЖ, связанную с работами Нобелевского лауреата Ч. Хаггинса и выдающегося эндокринолога Э. Шалли. А затем перешел к современным возможностям, позволяющим повысить эффективность гормональной терапии у больных метастатическим РПЖ. Преимущество медикаментозной кастрации – отсутствие травматичности. Хирургическая кастрация, конечно, дешевле медикаментозной, но сегодня,
к счастью, применяется достаточно редко, поскольку является серьезной психологической травмой для мужчины. Кроме того, у медицинской кастрации есть другие достоинства, среди них возможность проведения интермиттирующей терапии и снижение частоты побочных эффектов. Эти преимущества дает терапия агонистами рилизинг-гормона (ЛГРГ), которая является самым распространенным способом медикаментозной кастрации. Терапия агонистами ЛГРГ эффективнее монотерапии антиандрогенами у больных метастатическим РПЖ. Сегодня применение этих препаратов удобно, потому что существуют пролонгированные формы, одно-, трех-, шестимесячные депо. К сожалению, в клинической практике специалисты не всегда внимательны к тому, насколько эффективно достижение цели АДТ. Одна из таких целей – подавление уровня тестостерона.
Стандарт кастрационного уровня тестостерона ра- вен 50 нг/дл. Но после хирургической кастрации его показатель падает ниже 20 нг/дл (или 0,7 нмоль/л). Ряд исследований продемонстрировал, что снижение концентрации тестостерона именно ниже показателя 20 нг/дл (а не 50 нг/дл!) обеспечивает увеличение выживаемости больных РПЖ. Поэтому контроль над уровнем тестостерона должен стать обязательной рутинной процедурой. Его надо обязательно измерить после первого введения препарата. И далее определять каждые 3–6 месяцев. Если же тестостерон не удается снизить до необходимого уровня с помощью препарата из группы агонистов, надо думать о переключении терапии на другой агонист или антагонист ЛГРГ. Необходимо стремиться к снижению тестостерона до уровня менее 20 нг/дл (или 0,7 нмоль/л). Согласно исследованиям, самая высокая выживаемость больных достигается при показателе тестостерона менее 0,7 нмоль/л. Она снижается, если уровень находится между 20 и 50 нг/дл, и самая низкая, если не удалось достигнуть 50 нг/дл.
То, что сегодня не обсуждается, но пока не всегда соблюдается: иногда при развитии кастрационной резистентности больному отменяют АДТ и назначают доцетаксел. Отменять АДТ при развитии кастрационной резистентности не следует. Cупрессия тестостерона у больных метастатическим раком должна проводиться пожизненно, даже после развития кастрационной резистентности.
К сожалению, на фоне терапии аналогами или агонистами ЛГРГ не всегда достигаются целевые уровни тестостерона. Нужно проверять показатель тестостерона, и, если на одном из препаратов он не подавляется до уровня 20 нг/дл (или 0,7 нмоль/л), следует переключиться на другой препарат.
Сегодня зарегистрировано пять препаратов из группы агонистов ЛГРГ. В чем уникальность препарата Элигард? Он имеет три лекарственные формы: для введения один раз в один, три и шесть месяцев. Любая из них позволяет подавить уровень тестостерона ниже 20 нг/дл (или 0,7 нмоль/л) у 92–96% больных. Главное – правильно смешать препарат. При верном разведении Элигард обладает выраженным андроген-супрессивным действием по сравнению с другими агонистами ЛГРГ.
Три исследования продемонстрировали применение Элигарда в различных депо-формах. Препарат быстро и значительно снижает не только показатели тестостерона, но и уровень простатического специфического антигена (ПСА) у больных. И даже при переключении на него с других препаратов, на которых не удавалось достигнуть желаемого клинического эффекта, Элигард обеспечивал надежное подавление тестостерона и соответственно ПСА.
Алексеев обратил внимание на подходы к лечению, которые помогут увеличить эффективность АДТ. Первый путь – супрессия тестостерона ниже уровня 20 нг/ дл (или 0,7 нмоль/л). Второй путь – комбинированная терапия. Первый вариант комбинированной терапии был предложен в виде сочетания АДТ и доцетаксела, чему были посвящены три исследования, два из них – исследования CHAARTED и STAMPEDE. Они показали, что доцетаксел значительно увеличивает выживаемость больных с так называемой высокой опухолевой нагрузкой – при более четырех метастазах в костях (причем хотя бы один очаг должен быть вне позвоночника и костей таза) и при висцеральных метастазах.
Алексеев сообщил о результатах исследований, которые изучали эффективность абиратерона в комбинации с кастрационной терапией. Медиана общей выживаемости (ОВ) больных при применении комбинации АДТ с доцетакселом или абиратероном достигла уже более четырех лет.
Докладчик привел результаты исследования ENZAMET, в которое были включены больные метастатическим гормоночувствительным РПЖ. Одна группа пациентов получала АДТ + энзалутамид в стандартной дозировке 160 мг, вторая – АДТ в комбинации с антиандрогеном первого поколения (бикалутамидом, нилутамидом или флутамидом). Трехлетняя выживаемость больных, получающих энзалутамид, составила 80%, тогда как в группе комбинации с обычными нестероидными антиандрогенами – 72%. Энзалутамид давал большой выигрыш (61%) в снижении риска прогрессии, то есть выигрыш в выживаемости без прогрессирования (ВБП).
В этом исследовании участвовали больные, получающие доцетаксел. Оказалось, что в группе комбинации с энзулатамидом ВБП была лучше, а ОВ такая же. Здесь возникает вопрос – стоит ли после доцетаксела назначать энзалутамид? Алексеев ответил на него так: надо подождать еще одного анализа ОВ. Ведь клиническая беспрогрессивная выживаемость улучшается. Результаты увеличения ОВ у больных после доцетаксела пока не различаются, а вот при высокой или низкой метастатической нагрузке в подгруппах энзалутамид давал статистически достоверное пре- имущество в выживаемости.
И конечно, в исследовании оценивались токсичность, нежелательные явления (НЯ). Частота НЯ (гипертензия и утомляемость) была чуть выше в группе энзалутамида. Всего у 5,8% пациентов в группе энзалутамида эти НЯ привели к тому, что больные прекратили лечение препаратом. У 1% случились судороги. Но, как известно, в основном они развиваются у больных, имеющих факторы риска развития судорог.
Очень важно, какой промежуток времени проходит от начала лечения до начала следующей линии терапии. Если больные прогрессируют, специалисты вынуждены назначать химиотерапию. И время до начала следующей линии противоопухолевой терапии было значительно дольше при назначении энзалутамида, чем в группе, где применяли антиандроген первого поколения.
Агонисты ЛГРГ являются препаратами выбора, но при этом специалисты обязаны постоянно контролировать уровень тестостерона и стремиться к его снижению до 20 нг/дл (или 0,7 нмоль/л).
Безусловно, сегодня у большинства больных (90%) надо проводить комбинированную терапию – сочетание АДТ с другими вариантами терапии, из которых энзалутамид будет наиболее привлекательной возможностью. На вопрос о выборе препарата при распространенном метастатическом процессе Алексеев ответил: «Согласитесь, первичных больных с очень большой распространенностью метастатического процесса (более 20 метастазов), вызывающей симптоматику в виде болевого синдрома, к счастью, сегодня мало. Но если все же такой больной окажется моим пациентом, я, наверное, предпочту назначить ему доцетаксел. Во всех остальных случаях – энзалутамид».
***
Неметастатический кастрационно-резистентный РПЖ: новый стандарт гормональной терапии
Александр Михайлович Попов,
к.м.н., заведующий онкоурологическим отделением ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ
Попов начал доклад с алгоритма постановки диагноза неметастатического кастрационно-резистентного РПЖ (КРРПЖ). В первую очередь должен быть подтвержден кастрационный уровень тестостерона и на этом фоне – биохимическое прогрессирование, последовательное повышение маркера (ПСА). Второй момент, необходимый для постановки диагноза, – отсутствие по данным компьютерной томографии и сцинтиграфии скелета метастатических очагов. Лечить больных с неметастатическим КРРПЖ очень важно. Ведь у них может начаться метастазирование в кости, а это выраженный болевой синдром, осложнения, связанные с костными метастазами, когда уже требуется хирургия или лучевая терапия; онкологические переломы либо затрагивание спинного мозга. Если появляются метастазы в лимфоузлах, есть и опасность острой задержки мочи, гидронефроза.
На сегодня неметастатический КРРПЖ – гетерогенная популяция пациентов. При оценке прогноза важен такой показатель, как время удвоения ПСА. Если период удвоения короткий, прогноз хуже. У пациентов с коротким временем удвоения (менее десяти месяцев) риск смерти в четыре раза выше по сравнению с теми, у кого он более десяти месяцев.
Приступая к вопросу о лечении неметастатического КРРПЖ, докладчик отметил, что при метастатическом раке с успехом используются антиандрогены нового поколения, в частности энзалутамид. И чем раньше начато их применение, тем лучше эффект.
Попов привел данные рандомизированного исследования PROSPER, которое включало больных, находящих- ся на стандартной АДТ плюс плацебо и на комбинации АДТ с энзалутамидом. В исследование были включены пациенты в возрасте 73–74 года со статусом ECOG 0–1, медиана времени удвоения ПСА составляла менее четырех месяцев. Энзалутамид снизил риск появления метастазов более чем на 70%, в результате чего медиана выживаемости без метастазирования увеличивалась в 2,5 раза по сравнению с контрольной группой. Пациенты с неметастатическим КРРПЖ при применении энзалутамида жили в среднем более трех лет без появления метастатических очагов (рис. 1).
Энзалутамид уже не первый год используется в нашей стране. Несмотря на хорошую переносимость препарата, замечено некоторое снижение качества жизни по мере прогрессирования заболевания. Но все же можно говорить о том, что скорость ухудшения качества жизни у больных, которым не проводится специальное лечение при КРРПЖ, выше по сравнению с теми, кому назначалось лечение с использованием энзалутамида. RUSSCO опубликовало практические рекомендации для больных КРРПЖ без выявленных метастазов (рис. 2).
В них говорится, что при времени удвоения ПСА более десяти месяцев можно продолжать стандартную АДТ. А в том случае, если этот показатель менее десяти месяцев, имеет смысл назначать антиандрогены нового поколения – либо энзалутамид, либо апалутамид. Ассоциация онкологов России также разработала проект клинических рекомендаций. С терапией антиандрогенами нового поколения пациенты будут жить дольше и лучше.
***
Обсуждение клинических случаев: применение антиандрогенов нового поколения у пациентов с М0 КРРПЖ
Кирилл Михайлович Нюшко,
к.м.н., ведущий научный сотрудник отделения онкоурологии ФГБУ МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Выступающий рассказал о пациенте 62 лет (КРРПЖ без метастазов), который впервые обратился к врачу в 2011 г. При обследовании было отмечено повышение уровня ПСА до 20 нг/мл. По результатам биопсии диагностирован рак предстательной железы, выполнена радикальная простатэктомия, назначена адъювантная терапия. Затем с учетом очень высокого риска прогрессии заболевания проведена расширенная лимфодиссекция. По данным гистологического исследования подтвержден диагноз «ацинарная аденокарцинома», 8 баллов по шкале Глисона, с выходом за капсулу железы и инвазией в семенные пузырьки, метастазы в 12 из 34 удаленных лимфоузлов. Установлен патоморфологический диагноз pT3bN1M0. После операции больному была назначена адъювантная гормональная терапия. На этом фоне уровень ПСА упал до 0,1 мг/ мл.
Было решено отменить гормональную терапию, а уровень ПСА контролировать каждые три месяца. Хирургическое лечение помогло добиться существен- ной редукции уровня маркера, который оставался очень низким на протяжении девяти месяцев адъювантной гормональной терапии.
Однако через шесть месяцев после отмены гормонов уровень маркера повысился до 1,5 нг/мл. Гормональная терапия была возобновлена. Через шесть месяцев продолжился рост ПСА. Уровень тестостерона составлял 21 нг/дл, уровень ПСА – 3,9 нг/мл. Был установлен диагноз неметастатического КРРПЖ. Время удвоения ПСА составило шесть месяцев, то есть пациент относится к когорте высокого риска метастазирования. На тот момент в клинике проходило рандомизированное исследование PROSPER, и пациенту было предложено принять в нем участие. Терапия в рамках исследования включала энзалутамид или плацебо, и в ноябре 2013 г. пациент получил первую дозу препарата. При контроле уровня ПСА через два месяца у него был отмечен выраженный эффект – снижение ПСА до 0,01 нг/мл. Сейчас, спустя шесть лет после начала приема энзалутамида, пациент продолжает терапию в рамках исследования. На 1 октября 2019 г. уровень ПСА составляет 0,2 нг/мл. Радиологическое обследование не выявляет отдаленных метастазов.
Докладчик напомнил собравшимся, что надо учитывать существование групп риска прогрессирования РПЖ (таблица).
Длительная терапия энзалутамидом продлевает жизнь пациентам без отдаленных метастазов и отодвигает время следующей линии лекарственного лечения. Те же данные в исследовании PROSPER видны сегодня – период до появления костных и других метастазов увеличивается в 2,5 раза. В девять раз повышается безрецидивная биохимическая выживаемость. И в два раза по сравнению с плацебо увеличивается период до химиотерапии. Время до развития симптомов со стороны нижних мочевых путей и кишечника тоже больше в пользу терапии энзалутамидом.
***
Ингибиторы андрогенного сигнала в лечении КРРПЖ: действительно ли абиратерон и энзалутамид равноэффективны и одинаково безопасны?
Мария Игоревна Волкова,
д.м.н., отделение урологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
Докладчик начала выступление с определения группы препаратов абиратерона и энзалутамида, объединенных под графой «гормонотерапия второй линии». Клинические рекомендации, в том числе отечественные, уравнивают их в правах для пациентов, ранее не получавших лечения по поводу КРРПЖ (при отсутствии симптомов заболевания и висцеральных метастазов), и для больных, имеющих длительный ответ на АДТ.
Действительно ли препараты одинаковы? Абиратерон – ингибитор цитохрома 17-го типа, который является основным ферментом, участвующим в пути синтеза тестостерона. Абиратерон ингибирует стероидогенез всех локализаций, подавляет синтез тестостерона, сохраняющийся на фоне длительной андрогенной депривации.
Энзалутамид – классический антиандроген нового поколения. В отличие от нестероидных антиандрогенов первого поколения он имеет высокую аффинность к андрогенным рецепторам. Энзалутамид нарушает связь андрогена с рецепторами, не позволяет их сформировавшимся комплексам проникнуть через клеточную мембрану в цитоплазму и ядро, нарушает репликацию ДНК и не допускает репликации опухолевых клеток. Разный механизм действия препаратов влияет на профиль НЯ. Абиратерон оказывает системное влияние на стероидогенез, вызывает гиперминералокортицизм, способствует развитию артериальной гипертензии, задержке жидкости и гипокалиемии. Поэтому пациентам назначается преднизолон.
Энзалутамид не влияет на стероидогенез и не требует назначения преднизолона. Но он является малой молекулой и способен проникать через гематоэнцефалический барьер. В разных клинических испытаниях было выявлено, что в высоких концентрациях он вызывает судороги.
В первой линии терапии КРРПЖ оба препарата изучались в исследованиях III фазы: в исследовании COU-AA-302 (сравнивались абиратерон + преднизолон и плацебо + преднизолон) и в исследовании PREVAIL (сравнивались энзалутамид и плацебо).
Между дизайнами этих исследований есть отличие. Если в исследования абиратерона включались больные КРРПЖ с метастазами в лимфатические узлы, то в PREVAIL принимали участие больные с висцеральными метастазами. Ингибиторы андрогенного сигнала при висцеральных метастазах до этого не изучались и поэтому не применялись. При оценке результатов исследований III фазы было показано преимущество вОВ.
Был проведен анализ исследования PREVAIL, в котором было показано, что энзалутамид увеличивает выживаемость без радиологического прогрессирования у пациентов с метастазами в кости и лимфоузлы. То же самое наблюдалось у больных с висцеральными метастазами.
Оба препарата продемонстрировали благоприятный профиль безопасности по сравнению с доцетакселом. Специфические НЯ у абиратерона – отеки и задержка жидкости (31%), гипокалиемия (19%), гипертензия (24%). Еще одно специфическое НЯ у абиратерона – гепатотоксичность, у 12 и 13% больных он вызывает повышение уровня АСТ и АЛТ. В исследовании PREVAIL был продемонстрирован благоприятный профиль безопасности энзалутамида: усталость, гепатотоксичность – 1%.
Начиная с ранних фаз клинических испытаний энзалутамида фокусировалось внимание на риске развития судорог у больных. Несколько лет назад было опубликовано исследование, которое включало пациентов с эпилепсией, посттравматическими очагами судорожной активности, сосудистыми проблемами головного мозга. Все они получали энзалутамид и имели частоту судорожных припадков точно такую же, как в общей популяции.
Энзалутамид по сравнению с абиратероном не вызывал тяжелую артериальную гипертензию. Поэтому для пациентов пожилого и старческого возраста энзалутамид предпочтительнее.
Известны результаты метаанализа 19 исследований по эффективности и безопасности энзалутамида и абиратерона. ОВ больных на энзалутамиде и абиратероне была сопоставимой, а время до ПСА-прогрессирования и радиологического прогрессирования, частота объективного ответа, время до ухудшения качества жизни и время до химиотерапии – выше у больных, получавших энзалутамид, по сравнению с абиратероном. Профессор Волкова продемонстрировала данные метаанализа, показывающие в аспектах ОВ, ВБП и НЯ преимущество энзулатамида перед абиратероном при применении во второй линии терапии после доцетаксела.
В заключение она подчеркнула: несмотря на то что существующие рекомендации объединяют в одну группу энзалутамид и абиратерон, это очень разные агенты. Антиандроген второго поколения энзалутамид зарегистрирован по всем показаниям в лечении КРРПЖ, в том числе у пациентов с метастазами, получавших доцетаксел. Чем больше возможностей предоставляет препарат, тем удобнее врачам и пациентам.
***
Обсуждение клинических случаев: как мы лечим мКРРПЖ в реальной клинической практике
Виталий Александрович Черняев,
к.м.н., ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
По существующим стандартам в качестве первой линии лечения при метастатическом КРРПЖ может применяться как химиотерапия доцетакселом, так и гормонотерапия энзалутамидом либо абиратероном. Выбор зависит от предшествующего лечения и метастатического статуса пациента. При метастатическом КРРПЖ главная цель врача, выбирающего препарат, – продление жизни пациента. Выбор терапии в первой линии основывается на соматическом статусе, симптомах, сопутствующих заболеваниях. В российских клинических рекомендациях при мета- статическом КРРПЖ указано применение следующих препаратов: доцетаксела, кабазитаксела, абиратерона, энзалутамида, радия-223. Каждый препарат, кроме кабазитаксела, может применять как до, так и после терапии доцетакселом.
Докладчиком был представлен анализ реальной клинической практики по Москве. В 2016 г. 37% пациентов в силу разных причин не смогли получать жизнеспасающую противоопухолевую терапию, 31% пациентов принимали доцетаксел, 14% – гормональную терапию, а 18% больных получали лечение, которое назначалось вне рамок клинических рекомендаций (октреотид и митоксантрон – препараты, приводящие лишь к кратковременному снижению уровня ПСА, не влияющие на симптоматику и не продлевающие жизнь).
По большому счету, под ход к терапии метастатического КРРПЖ определяется не клиническими данными пациента, а доступностью препарата. Вот почему в первой линии терапии лишь 14% больных получали новые гормональные препараты. Далее докладчик привел клинический пример. У муж- чины с повышением ПСА до 4,6 нг/мл была верифицирована аденокарцинома. Было выполнено сканирование костей (метастазы отсутствовали). Магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза выявила новообразование в одной из долей. Был поставлен диагноз: рак предстательной железы сТ2аNxМ0. Пациенту выполнили радикальную простатэктомию. По результатам гистологии была подтверждена аденокарцинома предстательной железы, 7 баллов по Глисону (4+3), состояние лимфатических узлов неизвестно. После операции ПСА не снизился. Через шесть месяцев была проведена адъювантная лучевая терапия в дозе 72 Гр и гормональная терапия. Наблюдался низкий уровень ПСА. Однако он вновь быстро рос, и пациенту выполнили остеосцинтиграфию, по которой не выявилось метастатическое поражение.
Также была выполнена МРТ: наблюдались признаки местного рецидива. Пациенту начали гормональную терапию. На ее фоне спустя 1,5 года ПСА вырос до 6,5 нг/мл. Стабилизации опухолевого процесса не происходило. Как поступить? Пациенту на тот момент исполнилось 75 лет, у него бессимптомный неметастатический КРРПЖ. На фоне длительной кастрационной терапии у больного развились ишемическая болезнь сердца и сердечная недостаточность. По стандартам такому пациенту химиотерапия не рекомендована. Доцетаксел в России для такого вида лечения не за- регистрирован. Но стандарт на сегодняшний день абсолютно четкий: при неметастатическом КРРПЖ нужно продолжать АДТ для поддержания кастрационного уровня тестостерона. А препаратами выбора являются энзалутамид и апалутамид.
Докладчик привел другой пример. Пациент 68 лет, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, сахарный диабет 2-го типа, ПСА 65 нг/мл. Диагностирован рак предстательной железы клинической стадии T3bN1M1 c метастазами в тазовые и брюшинные лимфоузлы и метастатическим поражением костей.
Согласно рекомендациям того времени, была назначена терапия агонистом ЛГРГ. Спустя два года отмечен рост ПСА, и пациент определен как больной с метастатическим КРРПЖ. В качестве первой линии терапии был назначен доцетаксел, однако после третьего курса началась тромбоцитопения. Состояние больного стабилизировали. После пятого курса применения доцетаксела обнаружилось острое нарушение мозгового кровообращения, и химиотерапия была отменена. Началась вторая линия терапии – с абиратероном, но усугубилась сердечная недостаточность. В качестве третьей линии терапии был назначен кабазитаксел, но и его отменили из-за токсичности. На четвертой линии был использован энзалутамид. Последовал выраженный ПСА-ответ. И на протяжении восьми месяцев пациент находится на терапии энзалутамидом без НЯ.
Для первой линии терапии метастатического КРРПЖ зарегистрированы три препарата: доцетаксел, абиратерон и энзалутамид. Они могут назначаться при метастазах в кости. Если есть висцеральные метастазы, препаратами выбора являются доцетаксел и энзалутамид. У пациентов с выраженным болевым синдромом предпочтение отдается доцетакселу с обязательным назначением преднизолона.
Для терапии второй линии КРРПЖ возможны кабазитаксел, абиратерон и энзалутамид. А также препарат радия-223, но он представлен в России не широко. При костных метастазах возможно применение всех трех агентов, при висцеральных метастазах – кабазитаксела и энзалутамида. Однако у пациентов с плохим соматическим статусом не стоит применять кабазитаксел. А при терапии абиратероном обязателен прием преднизолона.
Говоря о профиле токсичности, В.А. Черняев назвал НЯ у кабазитаксела – анемия, нейтропения, лейкопения и фебрильная нейтропения.
В заключение докладчик сделал несколько выводов. При развитии кастрационной резистентности нужно использовать препараты, увеличивающие выживаемость пациентов. Пациенты с метастатическим КРРПЖ должны получать терапию энзалутамидом и абиратероном. Для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и метаболическим синдромом предпочтительнее энзалутамид.
***
В завершение симпозиума профессор Волкова отметила важность темы в аспекте того, как не надо лечить пациентов с КРРПЖ. Она отметила, что рост ПСА не является достаточным критерием прогрессирования болезни и по одной этой причине не следует отменять терапию. Она напомнила о так называемом синдроме вспышки, когда у 12–18% больных возможна эскалация уровня ПСА на старте любой лекарственной терапии КРРПЖ. Понятие «на старте» может быть очень растяжимым по времени. Синдром вспышки на фоне ингибиторов андрогенного сигнала описан и через шесть, и через девять месяцев после начала терапии. Поэтому, подчеркнула профессор Волкова, повышение ПСА должно настораживать, но это не- достаточный критерий для смены энзалутамида на другую терапию.
