Вопросы сохранения репродуктивной способности пациентов с онкологическими заболеваниями долгое время считались неуместными. Первостепенной задачей врача всегда было спасение жизни больного. Главное – вылечить рак, даже если это станет причиной бесплодия. Сегодня ситуация изменилась, и врач должен не только думать о продолжительности и качестве жизни пациента, но и учитывать его желание в будущем иметь детей.
Новые пути решения проблемы открыли современные репродуктивные технологии, в частности возможность криоконсервации генетического материала до начала лечения рака.
Автандил Георгиевич Чоговадзе,
руководитель Репробанка, врач клинической лабораторной диагностики
Почему это важно
Заболеваемость раком за последние десять лет увеличилась на 22,9%. Только в 2017 г. в России выявлено свыше 600 тыс. случаев заболевания. На учете в онкодиспансерах состоит более 3,5 млн человек, и с каждым годом их становится все больше.
Сегодня рак перестал быть приговором. Постоянное усовершенствование методик лечения и появление новых препаратов способствуют увеличению продолжительности (ежегодно на 4,4%) и качества жизни больных. Вызванное лечением бесплодие зачастую вызывает у них глубокие переживания и семейные проблемы, не способствующие сохранению здоровья.
«К сожалению, подавляющее большинство онкологов и врачей, сталкивающихся с лечением онкологических больных, не осведомлены о возможности сохранения репродуктивной функции пациентов».
Рак «молодеет». По данным на 2017 г., детская заболеваемость составила 13,1 на 100 тыс. детей. С 2007 по 2017 г. заболеваемость в группе от 0 до 29 лет выросла на 4,3%. Заинтересованность родителей маленьких пациентов и молодых людей в сохранении репродуктивной функции после лечения вполне закономерна.
Среди женских онкологических заболеваний превалирует рак репродуктивных органов (39,2%). Причем опухоли половых органов, требующие полного удаления матки вместе с придатками, составляют 18,2%. Раньше в таких случаях о потомстве не могло быть и речи. Сегодня репродуктивные технологии позволяют таким женщинам иметь детей.
Лечение ведет к проблемам с зачатием и бесплодию
Лечение рака подразумевает хирургическое вмешательство, химиотерапию и радиотерапию. Удаление репродуктивных органов автоматически лишает больного возможности иметь потомство.
Радиотерапия при лечении онкологических заболеваний у мужчин, в особенности при облучении области таза, приводит к гибели сперматогенного эпителия и прекращению сперматогенеза в 89% случаев. Химиотерапия препятствует образованию и созреванию сперматозоидов. По истечении двух-трех лет всего 20–50% мужчин, перенесших комбинированное лечение рака, имеют показатели сперматогенеза, достаточные для зачатия ребенка. В то же время 75% больных хотели бы иметь детей.
С женщинами ситуация еще сложнее. Пул яйцеклеток закладывается еще в утробе матери. Первичные фолликулы расходуются постепенно, обеспечивая овуляцию и возможность зачатия в детородном возрасте. Радиотерапия в минимальных дозах вызывает гибель примордиальных фолликулов, прекращение овуляции и синтеза половых гормонов в яичниках – это приводит к проблемам зачатия в 86% случаев.
Средние дозы снижают овариальный резерв, что становится причиной преждевременной менопаузы в среднем через десять лет. Высокая лучевая нагрузка приводит к стерилизации.
«Предусмотрительная забота врача о репродуктивном будущем пациентки позволит ей, когда придет время, испытать радость материнства».
Действие химиотерапии основано на прерывании жизненного цикла клетки, что губительно действует на примордиальные фолликулы и нарушает их созревание. В связи с развитием преждевременной менопаузы репродуктивные планы желательно реализовать в ближайшие годы. Однако из-за токсического действия химиопрепаратов на половые клетки и необходимости ожидания ремиссии беременность приходится откладывать. Причина – резкое увеличение риска рождения детей с пороками развития и генетическими заболеваниями.
Информировать, а потом лечить
Задача врача – информировать пациента о влиянии лечения рака на детородную функцию и возможности сохранения генетического материала для последующего его использования в репродуктивных целях. Особенно это касается родителей детей, больных раком, и молодых пациентов.
Исключения, при которых генетический материал нет смысла сохранять:
- использование методов лечения, не затрагивающих репродуктивные функции;
- не поддающиеся лечению формы рака;
- нежелание пациента иметь детей;
- высокий дополнительный риск применения репродуктивных технологий.
В феврале 2019 г. Минздрав России включил сохранение репродуктивного материала (спермы, яйцеклеток и эмбрионов) в официальные стандарты терапии бесплодия у онкологических больных (письмо Министерства зравоохранения РФ от 15.02.2019 № 15-4/и/2-1218).
Возможность криоконсервации, длительного хранения и транспортировки биологических материалов предоставляет один из крупнейших в России банк репродуктивных тканей «Репробанк» (Москва).
«Вполне возможно, под грузом диагноза больной не задумывается о том, чтобы в будущем иметь детей. Задача врача – рассказать, что лечение рака может привести к бесплодию, и направить пациента в банк репродуктивных тканей для сохранения репродуктивного материала. Минздрав России включил сохранение спермы, яйцеклеток и эмбрионов в стандарты терапии бесплодия у онкологических больных».
Криоконсервация и хранение спермы
Криоконсервация спермы – самый простой метод сохранения генетического материала, не требующий специальной подготовки пациента. На сегодняшний день он используется большинством репродуктивных центров. Пациент путем мастурбации собирает сперму в контейнер.
Затем эмбриолог:
- определяет качество сперматозоидов и их способность к оплодотворению;
- оценивает их устойчивость к действию ультранизких температур;
- помещает сперму в криовиалу (небольшую пробирку);
- добавляет в криовиалу специальную среду для заморозки;
- замораживает криовиалу со спермой, постепенно снижая температуру;
- помещает криовиалу на дальнейшее хранение при температуре жидкого азота (-196 0С).
В общей сложности лабораторные работы занимают около двух-трех часов.
Сперма хранится при температуре -196 0С. Срок ее хранения практически не ограничен. «Репробанк» оснащен автоматизированным криохранилищем и лабораторией, организованной в соответствии со строгими стандартами GLP. Потеря и повреждение материала невозможны. Жизнеспособность сохраняют до 95% криоконсервированных сперматозоидов.
Криоконсервированная сперма после размораживания используется в программе ЭКО (экстракорпорального оплодотворения), ИКСИ (интрацитоплазматической инъекции сперматозоида) с яйцеклетками супруги или донорскими ооцитами, в программе суррогатного материнства. При хороших изначальных показателях допустимо даже проведение ВМИ (внутриматочной инсеминации).
Криоконсервация яйцеклеток
Криоконсервация яйцеклеток показана женщинам перед началом агрессивного лечения рака, чреватого утратой фертильности.
Основные условия криоконсервации яйцеклеток:
- возраст женщины старше 16 лет;
- желание в будущем иметь детей;
- благоприятный прогноз;
- отсутствие противопоказаний для забора яйцеклеток.
Для повышения эффективности ЭКО репродуктологи рекомендуют сохранять не менее 10–12 яйцеклеток. Такое количество репродуктивного материала может быть получено только после протокола стимуляции суперовуляции. Использование комбинации гормональных препаратов ограничено в случае гормонозависимых опухолей. Однако выбор щадящих методик позволяет и в таких случаях получать достаточное количество яйцеклеток.
В естественном цикле можно сохранить всего одну-две яйцеклетки. Больше времени нет: рак не терпит промедлений. Поэтому эффективность метода падает практически до нуля.
Для криоконсервации яйцеклеток используется технология витрификации. Снижение температуры со скоростью 30000 в секунду позволяет избежать образования кристаллов внутри ооцитов и предотвращает их повреждение. Примерно 65–70% яйцеклеток сохраняют свою жизнеспособность после размораживания.
Криоконсервированные яйцеклетки после размораживания используются в программах ЭКО, ИКСИ со спермой супруга или донора, а также в программе суррогатного материнства.
Заморозка эмбрионов
Заморозка эмбрионов подходит пациенткам, которые имеют супруга или постоянного полового партнера, заинтересованного в появлении совместных детей. Кроме того, этот метод можно предложить женщинам, которые готовы использовать для оплодотворения донорскую сперму.
«Для рождения ребенка методом ЭКО требуется согласие обоих родителей, а ситуации в жизни бывают разные. Поэтому женщинам рекомендуется замораживать не только эмбрионы, но и яйцеклетки. В случае развода и повторного брака это позволяет родить ребенка от другого мужчины или донора спермы».
Криоконсервация эмбрионов – отработанная годами методика. После получения яйцеклеток и спермы, оценки качества генетического материала эмбриолог проводит оплодотворение в пробирке. Дальше эмбрион культивируется до размеров 4–16 яйцеклеток, исследуется в генетической лаборатории для исключения генетической патологии и подвергается витрификации. Ультранизкие температуры останавливают биохимические процессы, благодаря чему эмбрион может храниться практически неограниченное время.
Жизнеспособность криоконсервированных эмбрионов после размораживания составляет около 80–90%. Они могут использоваться в программах ЭКО и суррогатного материнства.
Сохранение десяти эмбрионов позволяет женщине в полной мере реализовать свои репродуктивные планы после лечения рака.
