С точки зрения отклика на действия врачей колоректальный рак является одной из наиболее благодарных локализаций среди всех злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта. Тем не менее он лидирует по смертности. Почему это происходит? Можно ли изменить ситуацию?
На эти и другие вопросы журнала «Национальная онкологическая программа 2030» ответил Петр Владимирович Царьков, профессор, директор Клиники колопроктологии и малоинвазивной хирургии, заведующий кафедрой хирургии МПФ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, почетный член Сербского, Израильского и Американского обществ колоректальных хирургов, председатель Российского общества колоректальных хирургов.
Петр Владимирович, каков масштаб проблемы?
Заболеваемость раком прямой кишки среди россиян составляет 12,8 на 100 тыс. населения, раком ободочной кишки – 14,9 на 100 тыс. Но Россия одна из немногих стран, в которых сохраняется рост заболеваемости, а это значит, что мы пока не достигли своего плато и ежегодные 60 тыс. заболевших – это еще не предел. При этом, хотя колоректальный рак является одной из наиболее благодарных локализаций среди всех раков желудочно-кишечного тракта с точки зрения отклика на врачебные действия, он лидирует по смертности. Связано это прежде всего с массовостью заболеваемости – колоректальный рак занимает второе-третье место в общей структуре онкологической заболеваемости. Но даже при такой массовости национальные (да и мировые) результаты могли бы быть лучше.
Что же мешает уменьшить показатели гибели от колоректального рака?
Причин несколько. Основная – это запущенная форма заболевания. Около 40% заболевших обращаются за помощью уже на 3–4-й стадии болезни. К сожалению, результаты программы диспансеризации, которая подразумевает раннюю диагностику в том числе колоректального рака, на сегодняшний день не так хороши, как хотелось бы. Хотя все формальные основания для проведения скрининга колоректального рака в приказах Минздрава отражены, они недостаточно обеспечены финансово. А кроме того, диспансеризация возложена на общую лечебную сеть, которая и без того очень загружена. Сегодня в Москве предпринимается попытка повысить онконастороженность врачей доплатой за каждого выявленного онкологического больного. Но это лишь мотивация докторов быть более внимательными к тем, кто уже обратился с жалобами. В то время как нужна система выявления больных с ранними формами, а еще лучше – предраковыми состояниями, когда злокачественное образование еще можно предупредить, используя малоинвазивные методики, такие как удаление полипов без операций. Вторая причина, на мой взгляд, заключается в недостаточно рациональном использовании ресурсов, в которых мы всегда будем ограничены.
Я это не связываю ни с экономикой, ни с политикой – сегодня ни одна система здравоохранения в мире не имеет достаточно денег, просто дефициты эти разного уровня. И, наконец, третья проблема – это недостаточная квалификация хирургов и других врачей, которые занимаются лечением и диагностикой колоректального рака.
Все эти составляющие отражены в Национальной онкологической программе до 2030 года, но не прописаны конкретные меры. Как они должны выглядеть?
Переломить ситуацию возможно только с внедрением программы скрининга, которая требует системного подхода и, естественно, финансирования. Пока полноценной программы нет. Опыт других стран показывает, что эффективнее всего проводить скрининг в группах риска, а саму эту работу возложить не на поликлиники, а на специально созданные скрининговые центры, для работы в которых даже не обязательно иметь медицинское образование. Суть этой работы заключается в информировании людей о необходимости сдать анализ кала на скрытую кровь, рассылке тестовых наборов (бумажной полоски, на которую человек должен положить кусочек своего кала и отправить его обратно) и передаче их в лаборатории. Если анализ показывает кровь, пациенту предлагается пройти более углубленное обследование.
Опыт других стран показывает: эффективнее проводить скрининг в группах риска, а саму эту работу возложить не на поликлиники, а на специально созданные центры. Суть их деятельности – информирование людей о необходимости сдать анализ кала на скрытую кровь, рассылка тестовых наборов и передача их в лаборатории.
Современная колоноскопия – золотой стандарт скрининга колоректального рака – практически превратилась в прижизненную микроскопию. Высокое разрешение оптики колоноскопа с прокрашиванием, увеличением размеров изображения позволяет выявлять злокачественное новообразование на самых ранних этапах, когда оно еще только-только зарождается, и эффективно воздействовать на него удалением этой пораженной слизистой.
Как же заставить людей проходить скрининг?
Конечно, заставить мы никого не можем, но предложить должны. И не надо думать, что это только у нас такое несознательное население. Например, когда такую программу начинали в Великобритании, присылали обратно анализы только четверо из десяти получавших тесты человек. Сейчас там выше 60% реагируют на присланное предложение сдать этот анализ. Что касается результатов, то на момент начала программы в Великобритании так же, как у нас сейчас, регистрировалось 70% запущенных форм заболеваний. Но уже через несколько лет таких форм было только 30%. Улучшение результатов лечения на национальном уровне было достигнуто как раз за счет снижения стадийности процесса в общей популяции. Плюс систематическая работа по вторичной профилактике рака, благодаря которой сегодня заболеваемость в цивилизованных странах замедлила рост и даже наметилась тенденция к снижению.
А в России кто-нибудь пытался повторить британский опыт?
Да, попытка тотального скрининга была предпринята два года назад в Башкирии. Она показала очень интересные результаты, схожие с первыми результатами британской скрининговой программы. Теперь важно продолжать эту программу и дождаться результатов – изменения структуры заболеваемости раком толстой кишки на региональном уровне. Конечно, для этого нужны средства. Стоимость программы в Башкирии составила 200 млн рублей в год. Кроме того, массовый скрининг выявил еще один крупный недостаток системы здравоохранения – катастрофический дефицит оборудования и подготовленных к работе на нем эндоскопистов. То есть людям, у которых была обнаружена скрытая кровь, пришлось встать в длинную очередь на колоноскопию. Что неудивительно: у нас в стране колоноскопов на душу населения по сравнению с Америкой меньше в восемь раз. Радует, что в Башкирии не останавливаются на достигнутом: поняв свои нужды, здесь планируют менять программу подготовки специалистов и улучшать оснащенность скрининговых центров. Поэтому понятно, что если мы говорим о широкомасштабной программе по снижению заболеваемости и смертности, то она не исчерпывается этими 200 млн в рамках одного региона и должна стоить гораздо больше. Но эти затраты несопоставимы с теми колоссальными расходами, которые система здравоохранения несет при лечении (причем далеко не столь эффективном) запущенных форм рака. А также общеэкономическими потерями – по сути мы говорим о борьбе за трудоспособное население. Как показывает зарубежный опыт, колоректальный рак молодеет и число заболевших будет расти за счет молодой популяции.
Второй составляющей успеха национальной программы вы назвали рациональное использование имеющихся ресурсов. Но достаточно ли средств, выделенных на нозологию?
В любой системе здравоохранения денег не хватает, поэтому мы должны находить баланс между нашими запросами и ресурсами. Это то, что называется эффективностью использования финансовых средств. Что касается борьбы с колоректальным раком, то наиболее результативным и самым дешевым средством лечения является хирургия. При локализованных формах рака сегодня мы с нашим скальпелем можем быть достаточно эффективными. Современные химио- и лучевая терапии, конечно же, усиливают эффект хирургического лечения, и этого никто не отрицает. Но если говорить о соотношении «цена – качество» при использовании разных методов и расходах на них системы здравоохранения, они будут несопоставимы – наиболее эффективное средство лечения финансируется менее всего.
Еще несколько лет назад мы говорили об устаревшем оборудовании отделений лучевой терапии, но сегодня в результате нацпроектов во многих регионах появились современные радиологические аппараты, практически каждый регион работает над программой химиотерапии. И это прекрасно. Плохо то, что, как правило, во всех центрах стоят в запустении хирургические корпуса. Считается, что у хирургов все в порядке, при этом наши коллеги очень часто оказываются в ситуации, когда на операции элементарно не хватает оборудования, расходных материалов. Я много езжу по различным регионам, оперирую, провожу мастер-классы, и везде мы обсуждаем одни и те же проблемы. Если регион может обеспечить расходные материалы, то не хватает современных инструментов. Я не говорю о каких-то экзотических способах, таких как роботы. В региональных учреждениях не хватает лапароскопических стоек, обычных высокоэнергетических инструментов, которые сегодня позволяют выполнять операции практически бескровно и очень прецизионно.
В какой бы российский город я ни приехал, везде одна и та же проблема: современный коррекционный ретрактор – единственный в больнице на несколько бригад гинекологов, урологов, абдоминальных хирургов, проктологов.
К сожалению, страховая медицина оценивает хирургическую операцию без учета того, какими средствами она проводится. В тарифах учитываются расходные материалы для каждого пациента. Но стандарты базового оснащения хирургических и онкологических стационаров давно устарели. Поэтому дефицит основных базисных средств, которые должны быть в операционной, ощущается практически повсеместно. Например, сегодня хирургия рака толстой кишки невозможна без современных коррекционных ретракторов, которые позволяют стабилизировать операционное поле. Это инструмент, который используется в ежедневной практике. Но куда бы я ни приехал, везде одна и та же проблема: этот инструмент – единственный на несколько бригад гинекологов, урологов, абдоминальных хирургов, проктологов. При этом цена ретрактора, который можно использовать для 250–500 больных в год, меньше стоимости одного полноценного цикла лечения метастатической формы рака с применением таргетной терапии. Конечно, такое сравнение может звучать несколько цинично, но в среде профессионалов мы можем обсуждать подобные вещи. Безусловно, есть примеры хорошо оснащенных центров, но это не повсеместная практика, а скорее исключение из правил. Тем не менее аналогичные примеры показывают отношение к проблеме. Так, несколько лет назад на меня произвел удручающее впечатление хирургический корпус в Курском онкодиспансере. Но в 2019 г. в городе открылся вновь отстроенный онкодиспансер. И мои коллеги, которые оперировали в новом хирургическом корпусе, рассказывают, что оснащение там «космическое». То есть такое, каким и должно быть в XXI веке.
Но на этом оборудовании еще надо уметь работать. Достаточно ли в России профессионалов?
Здесь мы подходим к третьей составляющей успеха борьбы с колоректальным раком – квалификации хирургов и других врачей, которые занимаются лечением и диагностикой. Для повышения ее уровня делается многое, но нет системного подхода. Например, все образовательные мероприятия Российского общества колоректальных хирургов – это по сути инициативная практика. В этом году на наших углубленных образовательных программах побывало в общей сложности около 3 тыс. человек. Мы расширили географию региональных мастер-классов до Владивостока, побывали на Севере (в Архангельске, Мурманске и Сургуте), в Сибири, на Урале, на юге нашей страны и, конечно, в центральных регионах. Кроме этого, мы расширили практику международных конференций: в частности, провели совместную с японцами конференцию в Архангельске.
Несколько лет назад на меня произвел удручающее впечатление хирургический корпус в Курском онкодиспансере. Но в 2019 г. в городе открылся вновь отстроенный онкодиспансер. И оснащение там «космическое».
Около полутора тысяч специалистов приняли участие в региональных мастер-классах. И столько же приехали в Москву на самую крупную нашу конференцию «Российская школа колоректальной хирургии». За три дня конференции эксперты мирового уровня провели вживую 20 операций, и отечественные специалисты смогли воочию увидеть европейские, американские, азиатские стандарты хирургического лечения различных заболеваний. Каждый год на Российскую школу колоректальной хирургии приезжают делиться опытом 30–40 иностранных лекторов. Тем не менее со стороны Минздрава и городских органов здравоохранения интерес к нашим мероприятиям не такой активный.
Кажется, что обучение хирургии, в том числе правильному лечению колоректального рака, у нас и так находится на достаточно высоком уровне. Но это заблуждение. Необходимо обучать не только хирургов, но и всех специалистов, вовлеченных в лечение колоректального рака. Притом не по отдельности, как это делается сейчас, а именно всех вместе.
Обучать мультидисциплинарную команду целиком. Специальные программы обучения не только хирургов, но и всей мультидисциплинарной команды синхронному взаимодействию в лечении рака толстой кишки есть во многих странах мира. Мы инициативно провели такое обучение в нескольких регионах, где в результате существенно повысилась операбельность при раке толстой кишки, качество хирургии, комбинированного лечения и диагностики. Например, в Ивановской области обучение в составе комплексных бригад прошли практически все члены коллектива онкодиспансера и областной больницы, вовлеченные в процесс лечения рака толстой кишки. В результате даже несмотря на то, что здесь нет программы скрининга, за счет правильного лечения год от года растут процент операбельности, резектабельности, показатели выживаемости.
Как выглядит программа обучения мультидисциплинарной команды?
Придумали ее не мы. Уникальную систему подготовки специалистов для лечения узкопрофильного заболевания, такого как рак толстой кишки, создал основатель колоректальной онкохирургии Билл Хилд. Сначала он внедрил эту модель в Швеции и Голландии, а потом и у себя на родине, в Великобритании. Для того чтобы решить проблему кадров на национальном уровне, в 60-миллионной стране нужно было подготовить около 90 бригад по лечению рака прямой кишки. Билл Хилд создал фонд под названием Pelican center, который был признан и сертифицирован национальной системой здравоохранения для того, чтобы проводить обучение специалистов. На сегодняшний день в Великобритании работает около 100 таких бригад. Все, кто вовлечен в этот процесс, – хирурги, диагносты, анестезиологи, химиотерапевты, лучевые терапевты – проходят обучение и получают сертификат, без которого госпиталь не может получить лицензию на лечение рака прямой кишки. Сейчас Pelican center завершает подготовку специалистов по лечению рака ободочной кишки. У нас же вообще каждое хирургическое отделение считает себя вправе оперировать ободочную кишку.
В России удельный вес заболеваемости колоректальным раком достигает сегодня 12–15%. Повышение процента выживаемости только по одной этой локализации на 15–20% приведет к общему улучшению национальных показателей на 2–3%.
Я ни в коем случае не хочу ни в кого бросать камни или требовать что- то запретить. Я вообще не сторонник запретов: при том количестве людей, которое у нас заболевает, нужно не запрещать хирургам оперировать, а активно обучать их, сертифицировать и давать им легальную возможность лечить, но уже на другом, более высоком уровне. Тем более что мощностей и коечного фонда сегодня не хватает, в некоторых регионах на операцию достаточно большие очереди. С этим связаны в том числе запущенность заболевания и большое количество экстренных операций при запущенных формах. Трагедия в том, что, согласно даже официаль- ной статистике, значительная часть больных колоректальным раком умирает, вообще не получив никакого специализированного лечения. Диагноз ставится либо слишком поздно, когда какое-либо лечение проводить невозможно, либо посмертно.
Сегодня не все может «переварить» онкологическая система, поэтому выходом может быть привлечение хирургов, которые должны пройти специализацию и осуществлять хирургическую компоненту лечения в своих учреждениях, но по тем онкологическим принципам, которым все обязаны следовать. А после этого онкологи могут продолжать лечение химиопрепаратами, проводить лучевую терапию и т.д. Тут надо не делить этот большой пирог, а рационально использовать те мощности, которые есть вообще в стране
Кто и как должен готовить подобных специалистов?
На мой взгляд, для того чтобы лицензировать медучреждение, обучение комплексному подходу в лечении определенного заболевания должна пройти вся работающая в его составе мультидисциплинарная команда. Она должна состоять из хирургов, лучевого диагноста, специализирующегося на компьютерной и магнитно-резонансной томографии толстой кишки, лучевого терапевта, химиотерапевта патолога. Все они специализируют- ся на диагностике и лечении рака толстой кишки, вместе работают и принимают решение по каждо- му пациенту. Этот путь прошли северные страны. Только после того как колоректальный хирург и вся бригада вместе с ним получили специализированное теоретическое и практическое обучение, им присвоен идентификационный номер, они зарегистрировали свое право заниматься лечением или частью лечения этого заболевания, учреждению присваивается право принимать у себя таких больных. Если отталкиваться от британского опыта, то для того чтобы обеспечить потребности всей страны в качественном лечении колоректального рака, достаточно подготовить около 200 мультидисциплинарных бригад. То есть, например, в Московской области кроме областного онкодиспансера достаточно лицензировать по этому профилю еще два-три районных отделения.
Реализация подобной программы могла бы улучшить показатели безрецидивной выживаемости при раке толстой кишки на 15–20%. И не в федеральных центрах, где и сегодня добиваются хороших результатов, а по всей России. Удельный вес заболеваемости колоректальным раком достигает сегодня 12–15%. Повышение процента выживаемости только по одной этой локализации на 15–20% приведет к общему улучшению национальных показателей на 2–3%. Это был бы существенный шаг вперед, который Россия – одна из немногих стран в мире – пока еще не сделала. Поэтому у нас уровень выживаемости едва перешел 50%, а в Швеции приближается к 70%.
На конференции «Российскаяшкола колоректальной хирургии» ежегодно сталкиваются две точки зрения на лечение – западная и восточная. Какая из них ближе отечественным колопроктологам?
Исторически так сложилось, что в тот период времени, когда не было эффективных лекарств, японцы побаивались лучевой терапии. Из-за ядерной атаки на Хиросиму и Нагасаки они долгое время крайне негативно относились к радиации. За время прохладного отношения к дополнительным методам лечения они очень далеко продвинулись в хирургии. И сегодня стандарты лечения в колоректальной хирургии задают именно японцы.
Я недавно вернулся из Швейцарии, с очень узкоспециализированного форума для колоректальных хирургов и сопутствующих специалистов, на котором с критической точки зрения оцениваются существующие стандарты и руководства к действию и собираются люди, которые пишут их для всего мира. Нас пригласили в качестве экспертов по японской методике расширенной латеральеой лимфодиссекции, которую мы пропагандировали в прошлом году (а вообще я занимаюсь этим уже 20 лет). Оказалось, что наша клиника среди стран, которые работают с западной популяцией людей, обладает наибольшим опытом в этом направлении лечения. Это стало интересно нашим западным коллегам. После стольких лет отрицания важности владения «восточной» оперативной техникой в западном мире сегодня он разворачивается лицом к этой операции, и мы были рады поделиться нашим опытом.
Недавно мы презентовали иностранным коллегам уникальную, впервые в мире выполненную операцию и задали вопрос, что бы они сделали в этой ситуации. Нам перечислили стандарты – симптоматическое и паллиативное лечение. Но когда наши хирурги и ортопеды показали свою работу, то услышали в аудитории возгласы изумления, какие бывают на стадионе, когда забивают гол из совершенно невероятной позиции.
Сегодня взоры всего мира устремлены на Восток. И это уже не только Япония, но и Корея и Китай, который сегодня тоже «рванул» так, что его не остановишь. Стандарты лечения там совершенствуются очень бурными темпами. Ни одна страна в мире не может сравниться с их объемами оперирования больных. Средний госпиталь оперирует не меньше 2–3 тыс. человек с колоректальным раком в год. А тому, как они тренируют своих хирургов, всем нужно поучиться. Я часто бываю в Китае и знаю, что каждую неделю в разных частях страны проходят тренинги хирургов всех возрастов по хирургии рака прямой кишки. Они не проводят конференции в рабочее время, только в выходные. Смотришь на это и поражаешься энтузиазму, с которым китайцы решают поставленную перед ними задачу вывести страну на лидирующие позиции – и в плане подготовки специалистов, и в плане внедрения в клиники всего самого лучшего. При этом они готовы делиться своими знаниями – ежегодно 30–40 наших специалистов знакомятся с опытом лучших клиник Китая.
А китайцам есть чему поучиться у нас?
Конечно, есть, и не только им. На форуме в Швейцарии мы презентовали уникальную, впервые в мире выполненную операцию по расширенной резекции лонной кости у больной с рецидивом рака анального канала, с последующим протезированием этой кости нашими коллегами из Клиники травматологии, ортопедии и патологии суставов Сеченовского университета. Изначально пациентку прооперировали по месту жительства в Крыму. Но потом возник рецидив в области шейки мочевого пузыря с прорастанием в лобковую кость.
Прежде такие пациенты были обречены на мучительную смерть, так как хирурги, не зная, как восстановить тазовое кольцо, боялись выполнять столь обширную резекцию кости. Опухоль быстро прогрессировала. Согласовав свои действия с ортопедами, мы решились на эвисцерацию органов малого таза с резекцией лобковой кости, в которую врастала опухоль. Сегодня пациентка после операции может самостоятельно ходить, и это после того, как мы ей полностью разрушили стабильность тазового кольца и восстановили его уже с помощью напечатанной на 3D-принтере индивидуальной титановой конструкции.
Мы говорим об этом с гордостью. Открыта новая страница в истории хирургии, все признали эту операцию как приоритетную российскую, и это уже останется в анналах истории медицины. Более того, я давно не видел такой реакции в западных аудиториях. Сначала мы задали нашим иностранным коллегам вопрос о том, что бы они сделали в этой ситуации, и нам перечислили стандарты – симптоматическое и паллиативное лечение. Но потом мы показали свою работу и услышали в аудитории возгласы изумления, какие бывают на стадионе, когда забивают гол из совершенно невероятной позиции.
