За последние 25 лет в России на порядок выросли показатели лечения онкологических заболеваний у детей: если в 1991 г. долгосрочная выживаемость составляла лишь 7%, то сегодня этот показатель достигает 80%. Россия показала миру, что можно за относительно короткий срок достичь впечатляющих результатов в лечении.
Этот опыт признан уникальным, Всемирная организация здравоохранения будет распространять его во всем мире. Как сказала на одной из пресс-конференций представитель ВОЗ в России Мелита Вуйнович, у российских коллег высокие заслуги, вот почему НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева (НМИЦ ДГОИ) стал сотрудничающим центром ВОЗ. Это значит, что центр будет помогать ВОЗ в обучении кадров из других стран, делиться с ними опытом, чтобы те достигли целей, которые поставила организация: повысить выживаемость детей, больных раком, минимум до 60%. В решении этой большой задачи Россия может помочь многим странам, убеждена она.
Причины успеха академик Румянцев объясняет целым рядом решений и действий, предпринятых за эти годы: «Мы вошли в состав международных протоколов лечения, которые являются лучшими в мире, используем только их, и никакой отсебятины. Организовали многоцентровые кооперированные исследования рака в РФ и уже 28 лет ведем эту работу. И что самое важное, тарифы полностью оплачивают лечение такого пациента». Проще говоря, российская модель заключается в современном стандартизованном лечении с использованием жестких режимов протокола, без внедрения новых лекарственных агентов и форм. По признанию Александра Румянцева, в дополнение к этому был использован старый советский механизм – административный контроль. Организовали работу таким образом, чтобы во всех учреждениях страны, где лечатся дети этой категории, исполнение протоколов и все процессы лечения находились под контролем.
Специалист отмечает, что системно организовать эту работу удалось благодаря поддержке со стороны Минздрава, правительства и президента страны.
Гарантировать лечение
По данным НМИЦ ДГОИ, ежегодно в России онкологические заболевания выявляются у 4,5 тыс. детей, а через центр проходит около 10 тыс. пациентов в год. В новый 2020 год главный детский онколог-гематолог Минздрава вошел с прежней просьбой – обеспечить на законодательном уровне бесперебойное снабжение больных детей проверенными лекарственными препаратами и расходными материалами. Речь идет о лекарствах не только по международному непатентованному наименованию (МНН), но и по торговым наименованиям, отмечает Румянцев. Детские врачи столкнулись в этом году с тем, что на смену уходящим с рынка дешевым базовым препаратам старого образца идут новые продукты. Только иммуноглобулинов в России зарегистрировано одиннадцать, среди которых есть разные, в том числе четырех уровней очистки. Здесь специалистам и видится проблема, ведь для некоторых пациентов замена препарата имеет принципиальное значение. «Это не мелочь! Дело в том, что дети получают полихимиотерапию, включающую одновременно от двух до восьми препаратов, и, если даже один из препаратов заменяется, новый должен быть проверенным, чтобы не вызвать тяжелые токсические проявления», – высказался Александр Румянцев на круглом столе на тему «Взаимодействие ЛПУ и НКО в рамках реализации проекта „Борьба с онкологическими заболеваниями“», проходившем в Совете Федерации 28 января.
Проблема еще и в том, что в России нет ни одного клинического испытания у детей, поэтому специалисты настаивают на том, чтобы дети получали проверенные, адаптированные лекарства, уже входившие в схемы терапии. А пока с некачественными препаратами борются своими средствами: с Росздравнадзором достигнута договоренность, согласно которой сотрудники детских онкологических учреждений, обнаруживая таковые, передают их в органы этого ведомства. По словам Александра Румянцева, метод оказался действенным, некоторые препараты удалось исключить из программы лечения пациентов.
Запаса лекарств в детских клиниках должно быть как минимум на полгода до начала лечения, чтобы медики не становились заложниками непредвиденных ситуаций, настаивают детские врачи. Гарантированные поставки возможны при понятной, системной их организации. В этой связи академик призвал Совет Федерации содействовать скорейшему принятию закона об ускоренной регистрации тех лекарств, которые уже прошли процедуру утверждения в своих странах: «Ежегодно регистрируются 14–15 инновационных лекарств. Они никогда не пройдут у нас регистрацию, если мы не примем решение об их быстром вводе. А для детей отсрочка – это просто катастрофа, потому что у маленьких пациентов нельзя проводить испытания второго этапа».
Законопроект, призванный ускорить регистрацию новых препаратов, готовится. Его идея – в отмене локальных клинических испытаний для инновационных продуктов, как это было сделано для орфанных препаратов, сообщил член Комитета Совета Федерации по социальной политике Владимир Круглый. Он убежден, что если препарат несет в себе признак новой молекулы и доказал большой эффект в клинических испытаниях, то нет разницы, в какой стране проводились клинические испытания, главное, чтобы они были проведены по правилам надлежащей клинической практики. Такой препарат должен без проволочек регистрировать- ся в России.
Детям раннего возраста с различными видами опухолей, хирургическое удаление которых по каким-то причинам невозможно и которые устойчивы к химиотерапии, может быть назначена протонная терапия. Считается, что лечение протонами именно в силу щадящего характера показано в первую очередь маленьким пациентам, ведь такая терапия способна помочь лучше, чем обычная лучевая фотонная, поскольку воздействует точечно на пораженные ткани, не задевая здоровые. Считается, что с учетом того, что ежегодно в РФ заболевают раком около 4,5 тыс. детей, протонная терапия является лучшим методом для 10% из них. Как минимум 400 детей в год нуждаются в лечении протонами. Вот почему главный детский онкологгематолог с энтузиазмом говорит об открытии в 2019 г. первого в России и странах СНГ клинического Центра протонной терапии Медицинского института им. Березина Сергея (МИБС) в Санкт-Петербурге.
Входящий в состав онкологической клиники МИБС Центр протонной терапии в прошлом году принял на лечение 200 детей. Стоимость протонного лечения – 2,5 млн руб. за случай, лечение всех пациентов осуществлялось при государственной поддержке, отметил Александр Румянцев. На 2020 г. на этот вид лечения выделено 300 квот, в основном Москвой и Санкт-Петербургом, но предназначены они не только для детей из этих городов. «Мы ждем, что в этом году будет открыт протонный центр в системе ФМБА в Димитровграде. Для лечения опухолей головного мозга у детей этот метод оказался очень важным», – сказал он.
Для развития протонной терапии важно, чтобы этот метод был включен в протоколы лечения, добавляет Александр Румянцев. Когда технология отработана, она становится востребованной, расширяется перечень показаний к ее применению. Отработанная на Западе, она со временем станет востребованной в РФ, и врачи начнут активнее назначать этот вид лечения, убежден он.
Обеспечить реабилитацию
Под контролем Минздрава и лично президента страны шесть лет назад НМИЦ ДГОИ открыл первый в стране реабилитационный центр для детей, выживших после рака, на базе санатория «Русское поле» в Подмосковье. Более 3 тыс. детей приезжают туда ежегодно, чтобы получить полную программу реабилитации. А сам центр за это время стал визитной карточкой страны в области реабилитации.
«Наш опыт показывает, что дети зачастую нуждаются в пролонгированной реабилитации. Мы разделили пациентов на группы, для каждой проработаны условия пребывания, процедуры, тарифы», – говорит Румянцев. Различаться будут и сроки реабилитации, методы воздействия. По словам специалиста, в системе ОМС стоимость для каждой группы дифференцированная – от 60 тыс. до 250 тыс. рублей.
«Русское поле» для онкобольных детей – не единственное такое учреждение в стране. Помощь в восстановлении оказывают во Владивостоке, Новосибирске. А со временем система реабилитационных центров для детей, прошедших лечение от рака, будет организована в каждом федеральном округе. Подготовка методических материалов для них возложена на НМИЦ ДГОИ. «Президент дал указание, чтобы мы стали методическим центром для субъектов РФ. Будем переносить в них стандартные реабилитационные процедуры. Мы завели в базу данных все токсические эффекты, чтобы каждый врач мог войти в нее и получить нужную информацию о том, что он должен сделать на этапе реабилитации», – говорит академик Румянцев. В методическом центре хотят, чтобы в окружных центрах работали не только медики, но и специалисты психолого-педагогической адаптации. Такое междисциплинарное взаимодействие необходимо, чтобы ребенка социализировать и вернуть обществу.
Референсная работа как форма контроля
На проходившем в январе совещании главных специалистов регионов в Минздраве России Александр Румянцев высказался за учреждение полноценного национального регистра детей с онкологическими заболеваниями, что считает крайне необходимым и важным. «Мы бы хотели, чтобы каждый ребенок в России, который первично заболел, попадал в базу данных, контролировался, а мы свою часть информации могли бы передавать в национальный канцер-регистр», – сказал он. И добавил, что настаивает на финансировании взрослого регистра: «Он до сих пор не получил обеспечения, а должен. Невозможно справиться со столь сложной задачей „в воздухе“, на общественных началах. Это очень серьезная программа, ведь если мы не знаем, что случается с пациентами, возникают проблемы».
Напомним, что в рамках национального проекта «Здравоохранение» было заявлено о создании сети референс-центров для второго экспертного мнения по таким наиболее сложным диагностическим методам, как морфология, иммуногистохимия, компьютерная и магнитно-резонансная томография. Для НМИЦ ДГОИ референсная работа стала одним из приоритетных направлений. Президент учреждения говорит: «У нас в детской практике на десять пациентов совершается три ошибки. Поэтому мы договорились и уже взяли на себя полностью реферирование второго мнения для всех пациентов детского онкологического профиля. Что такое 4,5 тыс. пациентов? Мы можем их всех прореферировать и только за счет устранения этих ошибок улучшить результаты работы».
Центр уже проводит ежегодно 4500– 5000 консультаций по чтению результатов обследований для врачей в регионах, и результаты этой деятельности считают более чем положительными. Однако для полноценной работы не хватает утвержденного регламента функционирования референсных центров. Сейчас референсная работа в стране ведется на полуобщественных началах, но НМИЦ ДГОИ удалось договориться с фондом ОМС и получить финансирование: «Мы добились того, что фонд ОМС оплачивает нам второе мнение. Это позволяет на 25% улучшить результаты морфологической диагностики. И мы будем развивать это направление».
Еще одна важная задача – совершенствование методов визуализации. Помимо морфологии в центре готовы взять на себя регулирование визуализации и предоставить 5 тыс. консультаций в год по расшифровке снимков для маленьких пациентов. То же касается и лучевой терапии, где в таких, казалось бы, мелочах, как расчет дозы, позиции, кроются возможности улучшения лечения пациентов. «Второе мнение – другого пути для решения проблем нет, потому что невозможно крутиться на месте без контроля со стороны профессионалов», – заключил Александр Румянцев.
Объединить специальности и специалистов
С этого года онкогематология включена в федеральную программу «Борьба с онкологическими заболеваниями». Из- начально, когда запускалась программа, это направление в нее не вошло. «Нам удалось договориться, чтобы с этого года вся онкогематология, и взрослая, и детская, была включена в онкопрограмму со всеми вытекающими последствиями, с финансированием в рамках ОМС», – прокомментировал он новость. В январе наконец-то свершилось событие, за которое специалисты ратовали много лет, – в номенклатуру медицинских специальностей включена детская онкология-гематология. «Спустя 16 лет работы в этом направлении нам удалось добиться утверждения этой кадровой позиции», – с удовлетворением констатирует специалист. Это решение считается принципиально важным, так как оно объединяет специальности. «Сейчас наши врачи имеют сертификаты и педиатра, и онколога, и гематолога, так невозможно работать, профессиональный уровень падает. Теперь в детской практике появился врач-специалист, который будет вести эту работу в полном объеме», – сказал Александр Румянцев.
Главный детский онколог-гематолог отметил, что в условиях этих изменений реорганизовано взаимодействие со специалистами хирургии: «Мы договорились, что межрегиональные центры детской хирургии в своей работе будут сопряжены с центрами детской онкологии и гематологии». Также с учетом новаций созданы новые федеральные образовательные программы. Ведется подготовка по данному профилю нового порядка оказания помощи детям.
Еще одно событие, консолидирующее отрасль, – это произошедшее в 2019 г. объединение всех онкологических и гематологических ассоциаций, в том числе Российского общества детских онкологов, в Национальное общество детских гематологов и онкологов (НОДГО). Как рассказал на круглом столе в Совете Федерации ответственный секретарь общества, заместитель директора по научной и образовательной работе НИИ детской онкологии и гематологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина Кирилл Киргизов, всероссийское слияние находится еще в процессе.
Подтвердить его должны как минимум 45 территорий. На начало этого года в НОДГО состоит 1280 членов, профили деятельности которых – гематология, детская онкология, детская хирургия, лучевая диагностика, радиология, реабилитация, психология, функциональная диагностика. НОДГО заявляет о себе как о площадке, на которой ведущие специалисты будут обсуждать наиболее актуальные вопросы развития помощи детям с данными заболеваниями. Взаимодействие с органами власти будет вестись по вопросам защиты интересов профессионального сообщества, работы по профессиональным стандартам, развития вертикально интегрированной медицинской информационной системы и системы непрерывного медицинского образования.
Совместная работа с Нацмедпалатой предполагает совершенствование работы по профессиональным стандартам, юридическую поддержку врачей, обсуждение проектов законодательных актов, объединение специалистов из различных профессиональных организаций. Общество намерено развивать и международную деятельность, работать с ВОЗ, Всемирной лигой борьбы с раком, Международным обществом детской онкологии, участвовать в международных образовательных мероприятиях.
