Сегодня телемедицинские консультации стали для врачей нормой. Они могут быть как в режиме офлайн (отложенной консультации), что для онкологов, наверное, наиболее актуально (все-таки эти специалисты не в экстренной медицине работают), так и онлайн, иногда это бывает необходимо. И что еще очень важно: телемедицинские консультации могут использоваться не только для непосредственной консультации пациентов, но и для инструктажа специалистов, биорадиотелеметрии, мониторинга и дистанционного обучения. И вообще телекоммуникационные технологии открывают перед врачами новые широкие возможности. О них рассказал на съезде Ассоциации онкологов России к.м.н. А.В.Петровский.
■Офлайн (отложенная консультация) – разновидность удаленного консультирования без использования систем внутрисетевого общения в реальном времени.
■ Получение и передача информации и изображений в цифровом виде от одного специалисту другому.
■ С использованием специальных консультационных систем или электронной почты.
В Федеральном законе от 29 июля 2017 г. № 242-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты РФ по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья» и приказе Министерства здравоохранения РФ от 30 ноября 2017 г. № 965н «Об утверждении Порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий» указывается, как должны проводиться телемедицинские консультации. Описано, что может осуществляться коррекция ранее проведенного лечения при условии уже установленного диагноза и только в случае, если пациент до этого был на очном приеме у доктора. То есть коррекцию может проводить только лечащий врач после того, как он очно принимал больного. Не может пациент просто так обратиться в медицинскую организацию с вопросом: «Правильно ли меня лечат?» Эту коррекцию должен проводить лечащий врач. Кроме того, любой человек, участвующий в телемедицинских консультациях, должен быть идентифицирован и аутентифицирован.
Что еще важного сказано в законе? Медицинским организациям необходимо создавать соответствующие информационные системы, в которых они будут хранить информацию о персональных данных пациентов, что позволит им проводить эти телемедицинские консультации. И организуются они только по защищенным каналам связи.
Для чего консультации проводятся? Для того, чтобы онкологи могли лучше изучить своих пациентов, чтобы повышался уровень специалистов, чтобы проводился контроль качества оказания медицинской помощи. В конце концов, телемедицинские консультации должны приводить к снижению смертности, а это именно та задача, которая стоит перед специалистами для реализации проекта по борьбе с онкологическими заболеваниями.
Онкология – дисциплина крайне многоплановая, поэтому нельзя отправить какой-то клинический случай на консультирование просто в онкоцентр, дескать, пусть все его специалисты в нем разбираются. Запрос, который формирует медицинская организация, должен быть понятен, в нем должны быть четко поставлены вопросы, на которые надо ответить определенным специалистам. Тогда путь от консультируемого к консультанту будет самым коротким. Необходимо сделать предельно структурированный запрос, чтобы специалисты медицинской организации могли максимально автоматизировать передачу документов на консультацию.
Алгоритм работы системы удаленных телемедконсультаций
Как работает служба в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина? Приходят запросы, которые просматривает специальный человек (Петровский и сам в течение двух лет этим занимался). С каждым днем таких запросов на телемедицинские консультации становится все больше, и сотрудник просто работает маршрутизатором-сортировщиком: читает запросы и понимает, какой из них надо направить диагностам, клиницистам, химиотерапевтам, хирургам или другим специалистам. Конечно, это не очень удобно, система должна быть автоматизирована, создание телемедицинских запросов надо структурировать, а внутри медицинской организации необходимо наладить их четкую маршрутизацию. И сейчас в онкоцентре идет активная коллаборация с ВЦМК «Защита» для внедрения той системы, которую рекомендуют онкологи.
После того как запрос отправлен, он сразу автоматизированно приходит к определенному специалисту, который получает уведомление на электронную почту и в виде СМС. И затем доктор готов формировать свой ответ. В НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина на компьютерах установлено специальное программное обеспечение, позволяющее по защищенным каналам связи проводить консультации.
Минздрав России поставил такие задачи: три национальных центра должны организовать свою работу так, чтобы перед принятием решения о лечении определенных патологий онкологи любого региона могли проконсультироваться с ведущими специалистами страны. Это связано с тем, что существуют достаточно редкие онкологические заболевания, с которыми врачи во многих регионах вообще не сталкивались. Из-за этого пациенты не могут получить качественное лечение. Врачам, ведущим пациентов с этими онкологическими заболеваниями, надо обязательно проходить телемедицинские консультации. Конечно, такая потребность есть не у всех врачей. Например, в ГБУЗ «Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический)» у специалистов нет необходимости просить консультаций у коллег из НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина по поводу больных, например, с герминогенными опухолями яичка. Профессор В.М. Моисеенко, директор Санкт-Петербургского центра, сам может консультировать всю страну. Но в регионах очевидны существенные проблемы с правильным подходом к лечению редких патологий.
■ Проведение оптимального обследования
■ Определение показаний к лечению
■ Рекомендации по хирургии, лекарственному лечению, лучевой терапии
■ Экономия средств пациента на проезд и проживание для проведения очной консультации
■ Снижение частоты жалоб и обращений в судебные органы
■ Уменьшение количества сложно реализуемых рекомендаций
■ Привлечение средств в медицинскую организацию за счет проведения платных телемедицинских консультаций
70 консультаций ежемесячно
В 2019 г. НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина утвердил план работы по проведению телемедицинских консультаций: каждый месяц проводить 70 телемедицинских консультаций и предоставлять отчетность об этом в Минздрав – ежемесячно и ежеквартально, а также данные за полугодие и весь год. С недавних пор предоставление сведений обо всех проведенных центром телемедицинских консультациях стало ежедневным.
Пока в 2019 г. не было ни одного рабочего дня, когда бы НМИЦ онкологии не оказал ни одной телемедицинской консультации. В среднем происходит по 5–7 консультаций в день. Была проанализирована результативность работы по одному из профилей – морфологии. По мнению специалистов центра, хоть какая-то корректировка была необходима у подавляющего большинства запросов – 82%. А примерно в 16% случаев ситуации были критичные. Пациента начинали лечить от злокачественной опухоли, которой, по мнению онкологов центра, не было. И наоборот: результаты исследования в региональной медицинской организации говорили, что это доброкачественная патология, а при пересмотре московскими специалистами она оказывалась злокачественной. Очевидно, что телемедицинские консультации существенно влияют на судьбу пациента, поэтому использовать этот канал необходимо.
В 2018 г. НМИЦ онкологии оказал 485 телемедицинских консультаций, однако не сразу было понятно, что почти все они должны проходить через ВЦМК «Защита». Поэтому прошло только 214. Сейчас эта система уже налажена, почти все консультации плановые (476), всего лишь несколько экстренных (9), в режиме выделенного сигнального канала (ВСК) – 36. И большинство из них проходят в режиме офлайн, лишь около 8% – в режиме видеоконференции.
В первом квартале 2019 г. НМИЦ онкологии оказал 205 телемедицинских консультаций (199 плановых, 6 экстренных, 27 в режиме ВСК) по запросам из 35 регионов. И хотя учреждение должно курировать лишь 28 территорий, но никому не отказывает, никаких ограничений по территориальному признаку не делает. И любая медицинская организация, которая к нам обращается, получает исчерпывающий ответ вне зависимости от того, находится она на курируемой центром территории или нет.
Почти все телемедицинские консультации плановые, но в процентном отношении сеансов в режиме видеосвязи стало больше. Почему все-таки надо продолжать использовать эту систему? Видеосвязь позволяет проводить и улучшать обследование пациентов, определять показания к тому или иному виду лечения и давать непосредственные советы по его проведению. Конечно, в большинстве случаев консультации проходят для пациентов с распространенным опухолевым процессом, и потому в основном нагрузка падает на химиотерапевтов НМИЦ онкологии.
Что очень важно и для медицинской организации, и для самого пациента – ему не надо приезжать на консультацию в Москву. Если все же пациента необходимо госпитализировать в НМИЦ онкологии, то можно завести всю его документацию по телемедицинским каналам, по ним же уточнить необходимые сведения и в день приезда пациента в Москву госпитализировать. Разработанная система позволяет заранее внести пациента в список на операцию, неделей раньше его об этом информируют, подготовленный больной приезжает в среду в Москву, а в четверг у него уже операция.
Кроме того, практика телемедицинских консультаций позволяет снизить число обращений недовольных пациентов в различные судебные инстанции. Петровский признался, что порой проведение телемедицинских консультаций нужно именно для тех пациентов, которые требуют к себе какого-то особенного отношения. Так, на днях была организована консультация для пациентки с раком молочной железы, которая требовала, чтобы ее лечили экспериментальными вакцинами, которых и в помине не существует. И ей попытались объяснить, что в этой ситуации поможет другое лечение.
Нередко врачи из регионов сетуют на то, что их пациент возвращается с консультации из центра, где ему рекомендовали лечение, предполагающее использование лекарства или оборудования, которых в этом регионе просто нет. Возможности телемедицины позволяют решить и эту проблему.
Вопросы из зала
Собравшиеся задавали Петровскому немало вопросов. Один из них – кто должен заниматься маршрутизацией-сортировкой запросов на телемедконсультации – технический работник или врач, как организована работа по обработке заявок в НМИЦ онкологии?
Петровский рассказал, что у них есть специальная группа телемедицины, в которой есть технические специалисты, работники, занимающиеся организацией всего процесса, и сами врачи. Поскольку осуществление этой деятельности – одна из функций НМИЦ, Минздрав России предоставляет бюджет на работу телемедицинской группы. Получается, что каждый сотрудник получает заработную плату не из фонда системы ОМС, а целевой субсидией Минздрава. Непосредственно распределением консультаций между врачами занимается специалист с высшим медицинским образованием – химиотерапевт. Каждый день этот доктор получает запросы на 5–7 консультаций, рассматривает их и определяет, кому из специалистов НМИЦ передать. Примерно столько же ответов в день он получает и просматривает, чтобы они соответствовали форме и четко отвечали на поставленные вопросы.
Слушателей интересовал и такой аспект: для всех ли государственных организаций телемедицинские услуги, которые оказывает НМИЦ, бесплатные? Могут ли получать их частные медицинские центры? Каким образом?
Петровский ответил, что, исходя из приказа Минздрава, НМИЦ должен разработать систему консультирования с учреждениями третьего уровня по профилю онкологии, то есть онкодиспансерами. Бесплатно консультировать частные медицинские организации НМИЦ не может. Есть договорные отношения с несколькими частными медицинскими организациями, эта сфера деятельности считается коммерческой. Информация об этом есть на сайте НМИЦ, где расписано, с кем связываться, как можно получить телемедконсультации по бесплатным каналам и как – по договорным.
Еще один вопрос из зала: согласно приказу Минздрава РФ от 15.11.2012 № 915н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю „онкология“», решение о тактике лечения принимается врачебной комиссией. Но если она решила вынести случай на телеконсультацию и ответ московских коллег разошелся с тем решением, какое было у врачебной комиссии, обязательна ли тогда рекомендация НМИЦ для практического здравоохранения, или она носит рекомендательный характер?
Петровский согласился, что, конечно, за пациента отвечает лечащий врач или врачебная комиссия или консилиум, который был создан по инициативе врача. И телемедицинские консультации – это всего лишь дополнительное мнение, а не обязательство для врача или медицинской организации. Тем не менее одна из функций НМИЦ – это проведение аудита в регионах. И пункт, который НМИЦ должен проверять, – как исполняются телемедицинские консультации. Получается, говорит Петровский, что если лечащий врач выбрал тактику лечения и оно протекало у пациента успешно, то тогда не так важно, послушался доктор совета коллеги из НМИЦ или нет. А вот если у пациента что-то пошло не так… И хотя была телемедицинская консультация с НМИЦ, тем не менее план лечения был выбран другой… Наверное, этот факт будет дополнительным поводом усомниться в адекватности проведенного лечения.
В продолжение предыдущего вопроса прозвучал следующий: «Нередко возникают конфликтные ситуации из-за того, что в ходе телемедконсультаций даются абсолютно невыполнимые рекомендации. Например, советуются препараты, которых нет в регионе. Может быть, это и правильная консультация, но технически ее не выполнить. А больной требует, потому что ему рекомендовал лечение знаменитый профессор. Получается, что мы, лечащие врачи из регионов, заложники ситуации, которая входит в противоречие с законом: мы обязаны выполнять рекомендацию, потому что больной требует, а принимает решение врачебная комиссия. Как поступать в столь непростой ситуации?»
Ответ Петровского был такой: «Всегда помните, что именно вы являетесь инициатором этой консультации, вы посылаете запрос, вы принимаете ответ. Если вы получаете консультацию в НМИЦ, которая, с вашей точки зрения, кажется неадекватной и нереализуемой, вы не обязаны сразу показывать ответ пациенту, вы можете снова связаться с консультантом и объяснить ему свою позицию. В конце концов, тактику лечения определяет консилиум. Делайте телемедицинский консилиум с привлечением внешнего специалиста, на этот консилиум выносите решение вашей медицинской организации, можно особое мнение консультанта отдельно записать. То есть система „врач – врач“ избавляет от жесткой привязки к каким-то рекомендациям, которые дал один специалист».
Если вы зайдете на первую страницу сайта www.ronc.ru, то в разделе «Специалисты» есть ссылка «Телемедицина», открыв которую любой может ознакомиться со всеми правилами организации телемедицинских консультаций в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина. Вот они.
В рамках совершенствования технологий оказания медицинской помощи в онкологическом центре внедрена система удаленных телемедицинских консультаций.
Цели проведения телемедицинских консультаций:
1) повышение обеспечения общедоступности и высокого стандарта качества телемедицинских услуг населению;
2) повышение качества медицинской помощи при постановке диагноза и выборе технологий лечения с привлечением врачей-специалистов специализированных медицинских учреждений;
3) обеспечение непрерывной подготовки и повышения квалификации специалистов.
Показания для направления на телемедицинскую консультацию:
- определение методов диагностики и тактики лечения при тяжелых, атипично протекающих или редких заболеваниях, а также при отсутствии эффекта от проводимой терапии;
- необходимость использования диагностических и лечебных технологий, отсутствующих на территории и в ближайших районах;
- консультация пациентов, по тяжести состояния нуждающихся в переводе в федеральное учреждение здравоохранения для оказания специализированного лечения;
- необходимость определения показаний для выполнения специализированного или высокотехнологичного вида терапевтической помощи и хирургического вмешательства;
- поиск альтернативных путей решения клинической задачи.
В список нозологий, подлежащих обязательной телемедицинской консультации при первичной диагностике и в случае прогрессирования в национальных медицинских исследовательских центрах онкологии и радиологии, предложено включить следующие шифры МКБ:
1) злокачественное новообразование заднего прохода (ануса) и анального канала (С21);
2) злокачественное новообразование печени и внутрипеченочных желчных протоков (С22);
3) злокачественное новообразование других и неуточненных частей желчевыводящих путей (С24);
4) злокачественное новообразование вилочковой железы (С37);
5) злокачественное новообразование сердца, средостения и плевры (С38);
6) злокачественное новообразование костей и суставных хрящей (С40, С41);
7) метастатическая и нерезектабельная злокачественная меланома кожи (С43);
8) злокачественные новообразования мезотелиальной и мягких тканей (С45–С49);
9) злокачественное новообразование плаценты (С58);
10) хорионаденома (деструирующая), пузырный занос (D39.2);
11) злокачественное новообразование полового члена (C60);
12) злокачественное новообразование яичка (C62);
13) злокачественные новообразования глаза, головного мозга и других
отделов центральной нервной системы (С69–С72);
14) злокачественное новообразование надпочечника (С74);
15) злокачественное новообразование других эндокринных желез и родственных структур (С75).
Также целесообразно проводить телемедицинские консультации по следующим кодам МКБ-О3:
1) гастроинтестинальная стромальная опухоль (8936);
2) герминогенные новообразования (906–909);
3) рак из клеток Меркеля (8247/3);
4) нейроэндокринные опухоли (8013/3, 8240/3, 8244/3, 8246/3, 8249/3).
Для получения телемедицинских консультаций необходимо ознакомиться с регламентом проведения телемедицинских консультаций, зарегистрироваться в Федеральной телемедицинской информационной системе Минздрава России (далее – Система) и направлять запросы через Систему, что позволит соблюдать действующее законодательство Российской Федерации в части оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий. После регистрации оператором Системы (ФГБУ ВЦМК «Защита») вам будут предоставлены логин и пароль для работы в системе телемедицинских консультаций.
Контакты оперативных дежурных ФГБУ ВЦМК «Защита» (круглосуточно):
электронная почта: oper@vcmk.ru;
телефоны оперативных дежурных ВЦМК «Защита»: 8 (499) 190-46-88; +7 (985) 110-43-30.
В целях соблюдения действующего законодательства НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина принимает на консультацию запросы, направленные только через Систему.
По вопросам взаимодействия с медицинскими организациями третьего уровня просим вас обращаться в группу телемедицины к Сущевской Наталье Валентиновне (тел.: 8 (916) 074-04-39; e-mail: n.sushevskaya@ronc.ru).
